鼾症
福利
睡眠打鼾外科治疗篇
Zhangs改良鼾症微创手术
ZHANG`S改良鼾症微创手术
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种常见的慢性疾病，严重影响人体健康和生活质量，是多种心脑血管和内分泌疾病的主要病因，可导致睡眠猝死。手术是OSAHS的主要治疗方法之一，但目前疗效较好的手术创伤大，创伤较小的手术疗效差。需要进行严格全面检查确定阻塞部位和原因，选择个体化手术治疗方案，才可望获得较好疗效。医院睡眠呼吸障碍诊疗中心近年开创一系列治疗鼾症（OSAHS）的微创手术，旨在进一步提高疗效减少手术损伤。
一、ZHANG`S鼻中隔矫正加鼻整形术
适应症：鼻中隔偏曲并外鼻形态欠佳者，歪鼻、鞍鼻、驼峰鼻、翘鼻等。
方法：根据患者鼻中隔偏曲情况和外鼻形态设计个体化手术方案。可采用局麻或全麻。作鼻小柱美容切口，分离并上翻鼻尖皮肤，沿中线分离两侧鼻翼软骨，暴露鼻中隔软骨前缘。沿左侧软骨表面分离软骨膜，切除偏曲明显的鼻棘和软骨，矫正软骨和筛骨正中板，将切下的软骨修整，置于需要整形填充的鼻背或鼻尖，或用缝线固定于鼻中隔前端，可分别进行鼻梁、鼻尖、鼻小柱和鼻翼等部位整形。如有歪鼻或驼峰鼻可分离鼻背骨面进行整形。也可加用鼻整形材料如多孔聚四氟乙烯等。可在内镜辅助下进行，最后检查矫正和整形满意后，按美容技术要求缝合切口，双侧鼻腔填塞及外鼻固定。
优点：对鼻中隔偏曲并外鼻形态欠佳者一次微创手术完成，改善鼻通气功能同时兼作整形美容。利用切除的鼻中隔软骨进行鼻整形，减少其它材料植入排斥反应的风险，同时节省费用。
二、ZHANG`S下鼻甲外移消融术
适应症：鼾症，慢性鼻炎，下鼻甲肥大，鼻塞，经药物或其它微创手术治疗无效者。
方法：前鼻镜或鼻内镜下操作。先于下鼻甲前端附着处用特制微型凿凿断下鼻甲骨，用剥离子将下鼻甲由前至后骨折外移。用低温等离子针状射频电极（消融设为4挡）从下鼻甲前端粘膜插入，分别沿上60°、中30°、下0°方向边进针边作消融，尽量避免损伤表面粘膜和穿破对侧粘膜。上方进针约1cm，再缓慢边消融边退针。退至粘膜下改变为中方进针约2cm，再缓慢边消融边退针。退至粘膜下改变为下方进针3～4cm，再缓慢边消融边退针。出针后针眼如有出血可用电凝挡止血，如仍有活动出血则用肾上腺素棉片压迫止血。行对侧同样射频手术。取出棉片，射频电极从下鼻甲内下缘粘膜中点插入，沿粘膜下0°方向边进针边作消融，到达后端时再缓慢边消融边退针。如粘膜较肥厚，可向上略改变角度再次进针消融。出针后针眼如有出血可用电凝挡止血，如仍有活动出血则用肾上腺素棉片压迫止血。如仍未能有效止血则采用电凝吸管止血。对下鼻甲粘膜特别肥厚者，可直接用电凝吸管沿下鼻甲内下缘粘膜自后端向前边回拉边电凝，形成1～2条凝固白线，可见粘膜即刻收缩。注意避免损伤鼻中隔粘膜，防止术后粘连。也要避免过多损伤鼻粘膜，防止日后出现鼻腔干燥。术毕检查鼻腔如无活动性出血，可不需填塞。也可先行下鼻甲射频消融后再作骨折外移。
优点：能减少进针点减少粘膜损伤，能对下鼻甲前端充分外移及消融，可获得较好疗效。
三、ZHANG`S软腭射频消融术
适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅰ级～Ⅱ级。重度OSAHS多平面手术之一。
方法：头灯照明或内镜下操作。用低温等离子针状弯形射频电极（消融设为4挡）从软硬腭交界正中偏下约5mm处粘膜插入，分别沿正中方向、左右各15°方向边进针边作消融，尽量避免损伤表面粘膜和穿破对侧粘膜。到达软腭边缘约10mm处再缓慢边消融边退针。再于两侧腭舌弓中点进针，分别向悬雍垂根部、软腭正中点、软硬腭交界正中点、内上方、正下方及内下方六个方向的粘膜下进行射频消融，避免损伤粘膜，也避免插入过深。如侧索肥厚或扁桃体肥大，也可酌情插入消融。但如扁桃体肥大达Ⅲ°以上，则应切除。
优点：能减少进针点，避免粘膜切开损伤，创伤小，术后反应轻。进针方向呈放射状交叉能使软腭粘膜下组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕硬化并收缩，可起到与改良UPPP类似的效果。
四、ZHANG`S改良舌射频消融术
适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅲ级。重度OSAHS多平面手术之一。
方法：局麻或气管插管全麻。局麻采用双侧舌下神经阻滞麻醉加消融部位浸润麻醉。用细针于下颌第三磨牙内侧口底粘膜进针约1cm，双侧各注射2%Lidocain2.5ml。再用细长针于下颌下缘正中皮纹进针，沿中线呈扇子形分别向舌根及舌背组织内注射1%Lidocain+NS+Adrenaline5～8ml。明视加内镜辅助下操作。放置开口器，将舌尖拉出口外，术者左手食指伸入患者口内沿舌背表面正中到达舌根扪及舌轮廓乳头和舌盲孔。右手持低温等离子针状射频电极（消融设为5挡），沿下颌下缘正中皮纹进针（可先用粗针头刺穿皮肤），向左手食指尖方向插入直至感觉到针尖接近，启动消融并缓慢退针至皮下约15mm处停止，消融时间为15秒。再次进针，方向为偏指尖左侧缘略后移，同上法消融。再次进针，方向为偏指尖右侧缘略后移，同上法消融。左手食指尖后退约15mm，按上法消融3处。再分别沿中线进针1～3次，呈放射状，每次针尖后移约10mm，按上法消融。共行放射状消融7～9处，注意避免刺穿粘膜。为减少出血，可先于穿刺部位注射含肾上腺素生理盐水，术毕左手指持续按压舌背5～10分钟。
优点：仅1个进针点，且位于口外皮肤，避免粘膜损伤和感染。沿中线进针可避免损伤舌动脉和舌神经。放射状线性消融，能使舌根及舌中隔组织获得较大程度的消融、凝固、疤痕硬化并收缩，而且收缩方向与颏舌肌张力方向接近，可获得较好疗效。
五、ZHANG`S舌根会厌射频紧缩牵拉术
适应症：鼾症，中重度OSAHS，舌扁桃体肥大，会厌松弛阻塞者。可作为OSAHS多平面手术之一。
方法：表麻加局麻或气管插管全麻。明视加内镜辅助下操作。应用特制的舌咽支撑器开放口腔及舌咽部，30°内镜检查舌根及会厌情况。表麻加局麻下可采用纤维喉镜监视。右手持低温等离子针状射频电极（消融设为5挡），沿舌骨上缘正中皮肤进针（可先用粗针头刺穿皮肤），向舌根及会厌谷方向进针，内镜监视下将射频针插至舌扁桃体内进行消融，启动消融并缓慢退针至皮下约15mm处停止，消融时间为15秒。再次进针，方向略偏左右或前后。共消融5～7处，可穿破部分粘膜以便组织水肿渗出液排放。如会厌有松弛吸气关闭情况，可于会厌谷粘膜和粘膜下凝固，以期形成疤痕收缩，扩大舌咽及会厌通气截面。如舌扁桃体较肥大，可直接用低温等离子刀消融切除。注意两侧不可切得过深，以免损伤大血管出血。
优点：下颌皮肤仅1个进针点，避免舌根粘膜过多损伤和感染。兼有舌根射频消融及舌扁桃体切除，创伤小，效果较好。
六、ZHANG`S改良舌牵拉术
适应症：鼾症，中重度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅳ级，舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。
方法：气管插管全麻，明视加内镜辅助下操作。置入开口器，用缝线将舌尖牵拉至口外，于距舌尖5cm的舌背中线左右侧旁开约6mm处，注射止血水。用针形电刀切开舌背粘膜约3mm，用小弯血管钳自切口粘膜下向后分离形成一小隧道，长约4cm。压迫止血。于下颌下缘正中皮纹切开约2cm直达颏部骨质，用剥离子分离暴露颏部骨面，再用血管钳分离颏部后缘直至颏棘。用Medtronic生产的AREVANCE舌悬吊系统，将自攻钛骨钉固定于颏部后缘近颏棘处。用特制的引线器自切口中点向舌根偏左侧穿刺进入至近舌背粘膜处，左手食指自口腔插入至舌根作触觉引导。用特制的送线器自左侧舌背切开粘膜处进入至近舌根部与引线器尖端会合，将牵引线自下颌切口处引出，再将AREVANCE牵拉线自舌背粘膜下隧道引出，安装一6孔钛板，插入到位。再用引线器将AREVANCE牵拉线另一端从下颌切口处引出，边牵拉边将植入装置自舌背切口送入到合适位置。用同法行另一侧植入术。也可应用特制的专利产品，按上法用特制的引线器自切口中点向舌根偏左侧穿刺进入至近舌背粘膜处，左手食指自口腔插入至舌根作触觉引导。用特制的送线器自左侧舌背切开粘膜处进入至近舌根部与引线器尖端会合，将牵引线自下颌切口处引出。牵引线另一端与舌牵拉植入装置的牵拉线连接并用同法将植入装置的另一端牵拉线从下颌切口处引出。再用同法行右侧舌牵拉植入装置的植入，植入物固定到对应位置，缝合舌背切口。将4条牵拉线固定于专用的张力调节装置上，将调节装置钛螺钉固定下颌骨颏部正中，调节牵拉线达到合适张力。妥善止血，必要时安放引流管，缝合切口，术毕。
优点：此术式系AREVANCE舌悬吊手术的改良，增大舌牵拉面积，提高牵拉组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部，兼有整形美容效果。
七、ZHANG`S舌背弹性牵拉术
适应症：单纯鼾症及轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅱ级～Ⅲ级。可与改良UPPP和射频治疗联合进行。
方法：1、常规口腔消*铺巾，使用测量定位尺在距舌尖约4cm处的舌背距中线约1.5cm区域按压或标记出两个定位点。
2、行舌背粘膜下局部浸润麻醉，以定位点为端点，用射频消融针或高频电刀在舌背粘膜下约0.5cm深度内贯穿，建立一个直径0.3～0.5cm的弧形通道。
3、将穿刺套管针沿弧形通道进行穿刺，穿刺完成后，拔出穿刺套管针，建立粘膜下隧道。参考图19。
4、用小弯血管钳将隧道管置入粘膜下隧道，将隧道管两端部暴露在舌体表面，即完成建立粘膜下隧道的手术过程。等待皮下隧道上皮化。
5、待皮下隧道上皮化后，从皮下隧道中取出隧道管，患者根据实际情况选择牵拉方式。牵拉方式如表1所示：
表1牵拉方式
牵拉方式
部件组成
1
A型舌背固定器+一次性牵引带+牙侧固定器
2
B型舌背固定器+一次性牵引带+牙侧固定器
3
A型舌背固定器+一次性牵引带+唇外固定器
4
B型舌背固定器+一次性牵引带+唇外固定器
5
一次性牵引体+牙侧固定器
6
一次性牵引体+唇外固定器
（注：不论患者选择何种牵拉方式，均建议每晚临睡前安装矫治器，起床后撤除矫治器。）
优点：微创，快速，可在局麻下进行。缺点：等待上皮化时间较长，之后每晚睡前要佩带牵拉装置，晨起取出，略麻烦。
八、ZHANG`S舌中隔筋膜牵拉术
适应症：鼾症，轻中度OSAHS，扁桃体0°～Ⅱ°，舌位Ⅰ级～Ⅲ级，舌松弛后坠为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一。
方法：局麻或气管插管全麻。局麻采用双侧舌下神经阻滞麻醉加消融部位浸润麻醉。用细针于下颌第三磨牙内侧口底粘膜进针约1cm，双侧各注射2%Lidocain2.5ml。再用细长针于下颌下缘正中皮纹进针，沿中线呈扇子形分别向舌根及舌背组织内注射1%Lidocain+NS+Adrenaline5～8ml。明视加内镜辅助下操作。于下颌下缘正中皮纹切开约3cm直达颏部骨质，用剥离子分离暴露颏部骨面，再用血管钳沿中线向下分离并用电刀纵行切开皮下组织约2cm，暴露双侧颏舌骨肌间隙，用右食指经颏舌骨肌间隙探查并进入双侧颏舌肌间隙，可轻松上下呈扇形分离间隙，下端到达舌根舌骨，上端到达舌背近舌尖处，顶端为致密的舌中隔筋膜。用内镜进入观察可见舌中隔筋膜呈一白色线状，下方可有脂肪组织。用特制的舌中隔筋膜牵拉器插入舌中隔筋膜两侧夹紧，退出。沿间隙上下安置2～3个牵拉器，牵拉线尾端固定于专用的钛固定调节装置上，将调节装置钛螺钉固定下颌骨颏部正中，调节牵拉线达到合适张力。妥善止血，必要时安放引流管，缝合切口，术毕。
优点：此术式系根据舌生物力学和解剖新发现设计的一新型微创手术，咽腔内无切口，减少感染机会，牵拉舌中隔及两侧筋膜，提高舌组织的牵拉承受力度，并且可调节张力，达到了创伤小疗效好的目的。张力调节装置装在下颌颏部，兼有整形美容效果。
九、ZHANG`S咽侧壁牵拉术
适应症：重度OSAHS，扁桃体Ⅰ°～Ⅲ°，舌位Ⅰ级～Ⅲ级，咽侧壁肥厚松弛为主要病因者。重度OSAHS多平面手术之一，多与改良UPPP联合手术。
方法：气管插管全麻，明视加内镜辅助下操作。先行双侧扁桃腺切除，切除部分肥厚的腭弓及腭帆间隙脂肪，妥善止血。于双侧上牙槽骨后内侧粘膜下注射止血水，纵形切开粘膜约1cm，分离暴露上牙槽骨后方骨面（上颌结节），应用特制器械将一钛钉固定在上颌结节上。分离扁桃体窝内上方，暴露腭咽肌（位于咽侧索的粘膜下），将带线的咽侧牵拉器固定腭咽肌上，再用弯引线器将牵拉线从粘膜下引至上颌结节切口处，穿过钛钉的坚固调节装置，固定并调节适当的牵拉力度。妥善止血，缝合切口，术毕。
优点：此术式系根据咽侧生物力学和解剖研究设计的一新型微创手术，向两侧牵拉腭咽肌，扩大腭咽平面的左右径，可调节张力，结合改良UPPP，提高疗效。
十、ZHANG`S环甲膜造孔术
适应症：高齡重度OSAHS并有心脑血管和代谢障碍等高危因素，无法使用PAP治疗者。已行气管插管或气管切开并需长期开放气道者。
方法：局麻下行环甲膜切开，咬除部分甲状软骨板前下缘，将皮肤与声门下粘膜缝合数针，妥善止血。安放特制的带记忆合金硅胶环甲膜造孔支撑管，术毕。术后护理同气管切开术，但较简化。约一月后环甲膜造孔上皮化，日间可取下支撑管，睡前安装。
优点：此术式系根据喉解剖研究设计的一新型微创手术，较传统气管切开创伤小，术后反应轻，对气管粘膜刺激小。日间可取下支撑管，瘘口呈横行皮纹状闭合，外观不明显。也可用胶贴或饰品摭盖，对生活质量影响小。睡前安装简单，舒适。
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