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病例分享口服营养支持在鼻型NKT细胞淋巴 [复制链接]

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贾朝阳

同济医院肿瘤放疗科(上海)

鼻型NK/T细胞淋巴瘤(WHO分类:结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型)是近年来新确认的非霍奇金淋巴瘤(NHL)病理类型,在我国发病率远高于欧美,约占NHL的7%~13%以上[1-3]。该病具有独特的临床特征,多发生于鼻腔,常侵及副鼻窦、还可侵犯或发生于上呼吸消化道的其他部位,表现为头颈部中线部位的肿物、坏死和组织缺损[2]。鼻型NK/T细胞淋巴瘤由于肿瘤位置深在、隐蔽,无法手术切除,对射线敏感,故首选放射治疗。但是,恶性肿瘤患者在治疗过程中普遍存在营养不良及体质量减轻,尤其是头颈部肿瘤患者,主要由肿瘤抗宿主代谢及治疗不良反应引起。[3,4]放疗也常常导致严重的黏膜炎,出现吞咽疼痛,并加重吞咽困难,从而引起能量和蛋白质摄入不足。因此,重视放疗期间的营养支持,对改善肿瘤患者生存质量、提供疗效、降低医疗成本,具有积极的意义。本病例即是鼻型NK/T细胞淋巴瘤在放疗过程中配合运用口服营养支持,从而使肿瘤患者病情得以改善。现报告如下。

病例资料

患者,女,52岁,身高cm,体重47kg。BMI:18.3kg/m2。患者在年12月因反复鼻塞于外院就诊,行CT检查,见:双侧鼻腔顶后部软组织灶,鼻咽部软组织增厚。行左颚弓活检(年1月14日),示:考虑NK/T细胞淋巴瘤,免疫组化:CD20(部分+)、CD56(部分+)、CD3ε(+)、TIA-1(+)、EBER(+)、Ki-67(60%)。年1月29日,制定CHOP方案化疗,2月29日~3月28日,接受CHOPE(CHOP+VP-16),4月26日、5月30日、6月28日接受DICE(地塞米松+异环磷酰胺+美司钠+顺铂+依托泊甙);8月20日接受MTX+VP16化疗方案。患者化疗过程中因反复高热鼻咽部咽拭子培养:MRSA(+),予利奈唑胺+比阿培南抗感染治疗,头痛、咽痛、吞咽困难等症状,予多瑞吉、G-CSF提高白细胞数等治疗。于年9月10日因“反复咽痛、鼻塞半年,诊断鼻型NK/T细胞淋巴瘤,拟行放疗”由门诊收入病房。患者否认既往有高血压、糖尿病史,否认手术及重大外伤史,有青霉素、左氧氟沙星、万古霉素、链霉素过敏史。

查体:T:38.5℃,R:18次/分,HR:次/分,BP:/62mmHg,口咽部粘膜红肿伴溃疡,部分溃疡表面覆盖有白膜。双肺呼吸音粗,未及明显干湿罗音。心律齐,腹软,肠鸣音不亢,双下肢轻度凹陷性水肿,四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征(-)。血常规:RBC3.17×/L,Hb89g/L,PLT85×/L,WBC3.65×/L,N%75%,CRP30mg/L;肝肾功能、电解质:ALT84μg/L,ASTμg/L,TP55g/L,ALB25g/L,PA80mg/L,TBIL:7.2μmol/L,LDH:μmol/L,BUN3.5mmol/L,Cr31.6μmol/L,K3.1mmol/L,Nammol/L,Ca1.95mmol/L。凝血功能正常。胸部X线:双肺部纹理稍多。腹部B超:肝胆胰脾未见明显异常。

诊断结果:NK/T细胞淋巴瘤(鼻型);鼻腔感染;药物性肝损;中度贫血;电解质紊乱。

入院后完善各种检查,予患者抗感染、保肝、纠正电解质紊乱、雾化吸入、止痛等对症支持治疗,并行根治性放疗(GTV:鼻咽部+口咽+蝶+筛窦病灶;GTV-LN:双侧颈部淋巴结DT:50Gy/25Fx/5W)。

通过评估患者PG-SGA评分(10分),结合其病史(口咽部肿瘤溃疡感染伴疼痛,可服用流质食物,体重1个月内减轻3kg)、症状体征(不规律发热等淋巴瘤B症状、胫前部凹陷性水肿)、实验室指标(ALB25g/L,PA65mg/L,Hb89g/L)、人体测量(BMI18.3kg/m2)、及生活质量,考虑制定方案对患者进行口服营养补充(安素,1.06kcal/ml)支持治疗。目标量的设定为35kcal/(kg?d)和kcal/d。(表1)患者完成全部放疗计划,肿瘤得到控制,营养状态改善。出院时查体:T:36.5℃,R:16次/分,HR:76次/分,BP:/70mmHg,每天发热症状消失,双肺呼吸音稍粗,心律齐,腹软,肠鸣音不亢,双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征(-)。RBC4.02×/L,Hbg/L,ALB32g/L,PAmg/L。(图1,2)

表1患者ONS策略

图1患者血液白蛋白变化情况

图2患者血液前白蛋白变化情况

讨论

本病例中,患者通过放射治疗结合口服营养补充,鼻塞症状较前好转,感染得到控制,复查CT鼻腔病灶较前缩小,淋巴瘤B症状消失,营养状况也得到明显改善。

放射治疗主要是通过射线对DNA单链或双链打击断裂发生损伤而产生作用,从而对肿瘤组织产生杀伤效应;在治疗肿瘤的同时,射线也可能对正常机体组织造成一定的损害,乃至营养不良。头颈部肿瘤主要是因为放疗后导致的口腔黏膜炎、咽部疼痛、食欲下降、味觉改变等反应,从而引起摄入量不足。放疗中出现营养不良情况,会显著影响患者生活质量和肿瘤治疗效果,还可导致治疗延迟、治疗时间延长、局控率和生存率降低。本病例中患者在先期化疗中已经出现有咽痛、吞咽困难等情况,BMI也出现下降。

为防止放疗患者治疗过程中加重营养不良,必要的营养支持显得尤为重要。美国营养师协会推荐首选PG-SGA评分表对肿瘤患者进行营养评估,根据分级或评分决定是否进行干预,以及进行何种程度和方式的干预。本病例中,在制定方案时首先选择PG-SGA,评估了患者的营养状况。

对肿瘤患者营养补充问题的考虑,过去仅限于饮食的忠告和鼓励口服进食,极少积极地在肠内与肠外营养支持层面,非常好地设计营养治疗的方案。已经有很多的研究显示,在肿瘤放疗患者中合理及时的营养支持治疗可以减少并发病、缩短住院日,可以获得较好的价格效益比。口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)是营养干预的重要措施,对于接受放疗的患者,营养评估后存在有营养不良的,可给予ONS治疗。肠内营养包括ONS和管饲营养补充,两者均能为患者提供热量和营养素,其中ONS是推荐的首要肠内营养支持方式。其运用对于进食受限、消化吸收障碍、代谢紊乱或特定疾病状态人群来说,起着重要的营养支持作用[5]。

综上所述,肿瘤患者在接受放射治疗过程中,常常会发生营养不良。要及时进行营养评估,给予适当的营养干预。ONS简便易行,可改善患者生活质量,维持患者体重。对放疗病人中耐受性好,不良反应发生率低,研究显示还可减轻放化疗反应,改善患者预后,延长生存时间。

参考文献略

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