患者凝血功能正常，为什么会出血？
要立即拔管吗？
案例求助
颈内渗血怎么办？
近日，笔者在某医学论坛上看到一则求助帖：
一患者颈内静脉置管后导管周围有渗血，用纱布压迫后固定。约2小时后穿刺点有出血，用来压迫的纱布已湿透，揭开纱布发现导管位置仍在出血，拨除导管压迫10分钟后未见出血。
求助：患者凝血功能正常，那出血的原因是什么？遇到这样的情况该怎么处理？需不需立即拨除导管？
先来看同行的答复：
出血的原因：
颈内穿刺使用扩皮器时左右旋转、动度大、损伤皮下隧道血管可导致出血；穿刺部位皮肤弹性差、颈部活动、血压高也可诱发出血。
预防及处理：
1.颈内静脉穿刺插管时，扩皮的时候尽量少扩一些，扩皮器进入2~3mm就够了，皮下不用扩，这样可能导管不好进，但进去之后皮肤与导管之间的密闭很好，不会渗血；就算颈内静脉里的血沿着导管往外流，但到了皮肤这就流不出来了。如果扩皮器不够锐利，可用尖刀片切开少许穿刺点皮肤，以便扩皮器顺利进入皮下隧道，忌左右旋转扩皮器。
2.插管成功后嘱病人先卧床休息，颈部制动。若出现渗血不止，不要急于拔出导管，可采取局部按压、冷敷、调整导管位置、0.1%肾上腺素棉球浸润等止血措施。
下面，笔者分享一下在临床上的处理经验。
经验分享
穿刺点渗血，2种方法供选择
基本信息：患者，老年男性，恶性肿瘤，血小板减少。因治疗需要在右颈内静脉置入中心静脉导管一根，穿刺经过顺利，术后穿刺点渗血，用干棉球压迫止血。
-07-15，打开敷贴后可见穿刺点有陈旧性积血，棉球与导管及穿刺点粘连。
用生理盐水棉球湿润后揭去干棉球。
将导管固定扣拆下后可见有陈旧性积血。用酒精棉球将积血清理干净，注意无菌操作。
装上固定扣。
方法一：穿刺点置一块明胶海绵。
外用透明薄膜敷料固定，并向患者及家属交代注意事项。
后续评估及处理：
-07-17更换敷贴48小时后，可见敷贴固定妥当，外层明胶海绵未见血迹，但揭开敷料后明胶海绵的内层仍有结痂的血迹，固定扣内未见血迹残留。
按常规进行皮肤消*后用透明薄膜敷料固定。考虑到消*时穿刺点未见新鲜渗血，局部未采用明胶海绵压迫止血。
-07-18更换敷贴24小时后，穿刺点又见渗血，并已蔓延到固定扣周围。
方法二：常规消*，取藻酸盐敷料2cm*2cm，置于穿刺点周围，外用透明薄膜敷料固定。
-07-19更换敷贴24小时后，藻酸盐敷料外层未见明显渗血，拟48小时后进行更换。
应知应会
深静脉置管后敷料更换5大要点
1.评估：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液、渗血等表现。
2.操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、干燥。
3.固定：导管可呈C形或S形，敷贴固定时注意牢固，但不宜过紧，以免引起脱落或不适。
4.敷料：穿刺当天24小时内必须更换第一次敷料，如有渗血、渗液随时更换。更换敷料时动作应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。
5.记录：记录穿刺日期及更换敷贴的日期时间。
穿刺点渗血
明胶海绵藻酸盐敷料
由于种种原因，静脉置管后穿刺点常常可见渗血。传统的医用敷料如无菌纱布仅具备物理隔离功能，使创面保持干燥，但易导致创面渗出物结痂、与创面粘连、疼痛，存在易导致细菌滋生、止血及保湿性能不佳的问题。
文献报道，用明胶海绵或藻酸盐敷料对穿刺点渗血均有止血效果，临床上可根据实际情况选择使用。
明胶海绵
■作用机制：
明胶海绵是一种创面局部止血材料，作为局部止血药，可吸收其本身重量的几十倍血液。明胶海绵属胶原物质，海绵状框架可被红细胞填充，引起血小板凝集和纤维蛋白原沉积，贴敷在血管破损处堵塞血液外流，加速局部血液凝固；还可促进血小板破裂，释放出凝血激活酶，加速凝血。
其优点是无抗原性，无组织反应，被广泛运用于鼻腔出血的填塞、PICC置管后穿刺点出血的预防等。同时，明胶海绵对穿刺针眼形成一个有效的压力，也有效阻止了渗液、渗血情况的发生。
■注意事项：
1.使用明胶海绵敷料，更换敷料时间为2天。采用明胶海绵干预的患者，在使用48小时候即使没有发生渗血，也要及时更换明胶海绵和透明薄膜敷料。
2.明胶海绵为铝塑板包装的无菌物品，在拆除外袋时应注意防止污染，若外袋包装出现破损、开口及污染情况，严禁使用。
3.需向患者和家属详细介绍明胶海绵贴敷的目的和意义，减少患者的疑义。
藻酸盐敷料
■作用机制：
1.主要是从海藻中提炼出来的，其中天然藻酸盐纤维占比为85％，羧甲基纤维素钠占比为15％。将藻酸盐敷料放置在出血部位，可以吸收血液，血液被吸收进藻酸盐敷料之后，血小板会在短时间内发生破裂，将血小板因子释放出来，对血液发生凝固起到促进作用；将血液吸收后的藻酸盐敷料会发生膨胀，变为藻酸钠凝胶，使既柔软又潮湿的半固体物质屏障形成在创面上，凝结在出血处，且不容易发生脱落情况，进而使止血的效果得以实现。
2.可以对创面起到清洁作用，减少创面组织脱水，避免细胞死亡，对血管的再生起到促进作用，使表层细胞迁移速度得以加快，缩短创面的愈合作用。
3.藻酸盐敷料透气性理想，不会造成刺激作用，没有抗原性，在发挥机械压迫止血功效的同时可以对凝血起到促进作用，使创面水、盐与营养物质的丢失得以减少，对创面上细菌的生长繁殖起到阻止作用，对上皮的生长起到促进作用。
■注意事项：更换时间同明胶海绵，如无明显渗血，可2天更换一次。
参考文献：
1、丁江虹.藻酸盐敷料在PICC置管后穿刺点压迫止血的效果评价.世界最新医学信息文摘.，18（27）.
2、李向君，陈月香.明胶海绵对预防血小板减少患者留置针渗血的效果观察.齐齐哈尔医学院学报，，38（23）.
3、深静脉置管，你知道那些护理知识吗？ICU护理之家
