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上颌窦底提升术已成为增加上颌后牙区骨量的一种常用手段，越来越多地被种植医生所采用。但上颌后牙区常因牙槽骨的吸收以及上颌窦的气化，给种植体植入深度带来很大的挑战。上颌窦底提升术作为解决该区域剩余骨量不足的常用方法，可分为经侧壁开窗上颌窦底提升术（上颌窦外提升术）和经牙槽嵴上颌窦底提升术（上颌窦内提升术）。前者是指利用外科方法显露上颌窦前外侧壁骨组织并在适当位置开窗，然后在直视下将上颌窦底黏膜从窦底骨壁上抬起的手术；后者是指在牙槽嵴顶进行种植窝预备的同时，采用专门的器械将上颌窦底黏膜抬起以便植入种植体的外科技术。这两种手术方案经证明均具有良好的效果［1-2］，如今已成为解决上颌后牙区骨量不足的主要手段，因而扩大了上颌后牙区种植的适应证。上颌窦的解剖结构对上颌窦底提升术的实施及效果有很大影响。本文将对上颌窦的形态、黏膜、血供等解剖结构做一详细描述，为临床上颌后牙区种植提供参考。
1上颌窦形态
上颌窦位于上颌骨体内，是最大的副鼻窦，左右各一，通常左右不对称。有研究报道，上颌窦腔平均高36~45mm、宽25~35mm、长38~45mm，平均体积为12~15mL［3］。见图1。窦腔呈四角锥形，包括尖端、底部和4个侧面，锥体的底为鼻腔外侧壁（即上颌窦内侧壁），锥尖端指向上颌骨颧突。锥体的4个侧面和底部即构成上颌窦的5个骨壁。（1）前外侧壁：又称面壁，为上颌体的前面，中央部分最薄，略凹陷称为尖牙窝。上颌窦根治术（Caldwell-Luc手术）即以此壁为径路。在尖牙窝上方的眶下缘有眶下孔，眶下神经血管由此孔穿出。上牙槽前神经血管在眶下管出眶下孔之前发出，沿上颌窦壁下行，营养和支配上颌前牙和尖牙。有研究表明，上颌窦前外侧壁厚度差异较大，通常男性厚度高于女性［4］，行上颌窦侧壁开窗术时需要术前通过影像学手段获取上颌窦前外侧壁厚度等信息。（2）后壁：为上颌体的颞下面，与颞下窝和翼腭窝毗邻，仅一薄骨壁相隔，上牙槽后神经血管经过上颌窦后壁向下行至上颌窦底壁。窦后壁为上颌体的后面，内有牙槽管同行，通过上颌后血管和神经。上颌窦与颞下窝及翼腭窝仅一薄骨壁相隔，故上颌窦肿瘤可穿破此骨壁达颞下窝。（3）上壁：为眼眶的底壁，眶下管由此通过。眶下管后端亦发出牙槽管，有上牙槽中神经经上颌窦前外侧壁穿行至上颌窦底相当于前磨牙牙根位置。（4）内侧壁：为中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分，上部骨质薄，下部骨质较厚，在下鼻甲附着处最薄。内侧壁上方有通向中鼻道半月孔的裂孔，很小，而且经常覆盖有鼻腔黏膜。通过裂孔周围的纤毛螺旋运动将窦腔内的分泌物排向中鼻道。与鼻腔的交通（半月形裂孔）位于上颌窦的后上部，恰好在中鼻甲下方，距窦底的平均高度为（28.7±5.5）mm［3］，在上颌窦提升时，要特别注意不可堵塞该窦口，保持该交通通畅，最大限度地降低术后感染的并发症。（5）底壁：由牙槽突和部分硬腭组成，常较鼻底低1.5cm，此壁在上颌窦各骨壁中骨质最厚。上颌磨牙牙根距窦底最近，有时上颌磨牙牙根会突向上颌窦腔，并且与上颌窦腔仅有一层菲薄的骨质相隔，有时直接位于上颌窦黏膜下，这样的病例拔牙时可能会形成口腔上颌窦瘘。行上颌种植手术时钻孔用力过大或植入种植体过深，可能会导致上颌窦底壁穿通，具体表现为鼻腔出血、捏鼻鼓气时有气泡漏出，可探及穿孔处，严重时会引起上颌窦炎。窦嵴距是指牙槽嵴顶与上颌窦底之间的距离。当骨量充足，窦嵴距≥10mm时，可直接行种植体植入术。当6mm≤窦嵴距10mm时，推荐使用上颌窦内提升术。当窦嵴距6mm时，推荐使用上颌窦外提升术［5］。
2上颌窦内分隔
上颌窦分隔是存在于上颌窦壁的皮质骨突起，该结构最早在年由Underwood描述，存在于上颌窦底壁或侧壁，形状类似于倒置的哥特式弓，多为颊腭向走行，将上颌窦分为2个或多个窦腔［6］。有研究将上颌窦分隔分为原发性和继发性分隔，前者与面中份的生长发育有关，而后者形成于上颌后牙缺失后上颌窦底的不规则气化［7］。有学者认为上颌窦分隔的高度大于2.5mm才是有意义的分隔［8］。Gandhi等［9］报道上颌窦分隔的发生率为28.1%，且在上颌第一磨牙和第二磨牙间的区域发生率最高。刘天涛等［10］研究表明，汉族人的上颌窦底骨分隔发生率仅为15.38%。Al-Faraje［11］将上颌窦内分隔分为六大类：Ⅰ类，单一基底垂直分隔；Ⅱ类，多个（2个或以上）基底垂直分隔；Ⅲ类，单一部分垂直分隔；Ⅳ类，多个（2个或以上）部分垂直分隔；Ⅴ类，部分水平分隔；Ⅵ类，完全垂直分隔（上颌窦的完全分隔）。上颌窦内分隔结构会影响上颌窦底提升术的手术入路，术中分隔容易折断，并且会使得上颌窦黏膜相对难以剥离，造成上颌窦黏膜穿孔、出血、感染等并发症。因此需要在术中更为谨慎、小心。为了了解上颌窦内骨性分隔情况，明确分隔位置、形态及大小，使术中易于剥离上颌窦黏膜，术前必须做相应的影像学检查。术中可以通过调整上颌窦开窗的位置来避免分隔的折断，分隔较高时，可以在分隔两侧分别开窗；分隔较低时，则建议使用“W”形的开窗方法［12］。见图2。
3上颌窦内黏膜
上颌窦窦壁内衬一层黏膜（称之为上颌窦黏膜或Schneiderian黏膜），呈灰白色或淡蓝色，通过上颌窦口与鼻腔黏膜连续，主要由假复层纤毛上皮和其下方的薄层结缔组织构成，其厚度为0.3~0.8mm［13］。与鼻腔黏膜上皮相比，上颌窦上皮衬里较薄，血管较少，血供较差。上颌窦底黏膜非黏骨膜，成骨细胞很少甚至缺如，可见破骨细胞存在，这也是缺牙后上颌窦腔变大的原因。从组织学上看，上颌窦的黏膜上皮内主要有4种细胞：纤毛柱状细胞、无纤毛柱状细胞、基底细胞和杯状细胞［14］。其中纤毛柱状细胞与纤毛的清除作用直接相关。每个纤毛柱状细胞约有根纤毛，每根纤毛长约5μm，帮助正常人将上颌窦内的黏液排泄至鼻腔内。无纤毛柱状细胞主要集中在黏膜表面，富含很多微绒毛，增大黏膜的表面面积。这两种细胞有利于保持窦腔内的湿润，暖化吸入的空气。基底细胞与干细胞的作用相似，可以在必要情况下进行分化。杯状细胞可以产生黏液湿润黏膜，同时分泌糖蛋白，使黏液具有一定的黏性和弹性，保护纤毛上皮，维持黏液纤毛的活动，抵抗外来病原体。与其他鼻旁窦相比，上颌窦处的杯状细胞最多。正常的上颌窦黏膜表面光滑平整，窦底黏膜最厚，其次是前外侧壁与内侧壁黏膜。临床上发现，吸烟者的上颌窦黏膜会萎缩变薄，容易撕裂［15］。局部有炎症的患者，尤其是增生性肥厚性上颌窦炎患者，其黏膜常常变得肥厚疏松。Foragren等［16］在电镜下观察发现，上颌窦炎患者的窦腔后壁黏膜可见部分脱落，纤毛细胞明显减少，杯状细胞明显增多，且基底膜增厚，鳞状上皮增生，上皮下增生的浆液腺体处于高分泌状态。此外，过敏也会导致相似的变化。在这些病理状态下，上颌窦黏膜常表现为增厚，其厚度可达正常黏膜厚度的10~15倍［14］；黏膜与骨性窦壁之间也容易出现粘连，同时黏膜弹性下降，黏膜本身质地变脆。因此，这些病理性改变会增加上颌窦底黏膜剥离的难度，造成黏膜穿孔或撕裂，手术过程中应特别小心。见图3。
4上颌窦血供与神经
上颌窦血供来源于颈外动脉的上颌动脉分支：上颌窦内侧壁血供主要来自蝶腭动脉分出的鼻后外侧动脉；上颌窦后壁血供主要来源于上牙槽后动脉；上颌窦前外侧壁血供则主要来源于眶下动脉、上牙槽后动脉及两者在前外侧壁的骨内、外动脉吻合支［17-18］。有研究表明，上颌窦前外侧壁血管下界到上颌窦底和牙槽嵴顶的距离均值分别为8.25mm和17.03mm。31%的上颌窦前外侧壁血管下界到牙槽嵴顶距离小于15mm，另外69%超过15mm。6.6%的上颌窦前外侧壁血管位于前外侧壁颊侧浅表面，64.3%位于上颌窦前外侧骨壁内，29.1%位于上颌窦腔内［19］。应当在术前通过CBCT了解动脉走行，测量其直径，及其与牙槽嵴顶的距离，术中尽量避免对动脉产生损伤，降低出血发生率。见图4。
上颌窦的静脉通过翼丛进行回流，前方汇入面静脉，后方汇入上颌静脉。上颌窦的淋巴引流通过翼腭淋巴管丛到咽鼓管和鼻咽部的淋巴连接网络完成，淋巴主要注入咽后和颈外淋巴结。
上颌窦的感觉神经由三叉神经的上颌支所支配，其支配分支包括：上牙槽后神经、腭大神经和眶下神经。黏液分泌由来自岩大神经的节后副交感神经支配。血管收缩分支来源于颈丛交感神经。
5总结
上颌窦底提升术是解决上颌后牙区骨量不足的主要手段。由于上颌窦解剖结构特殊且复杂，上颌窦底提升术的实施具有一定的风险。本文综述了上颌窦的形态、分隔、黏膜、血供及神经支配等解剖学结构，以期为临床医生进行上颌窦底提升术提供解剖学方面的参考。
参考文献略
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