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知识宝典注射填充的相关面部解剖上篇 [复制链接]

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过去几十年,面部年轻化技术得到很大的发展,新技术和新方法在临床上得到广泛应用。在临床治疗中,我们主要需要考虑以下几方面的问题:骨质吸收、表情肌收缩和脂肪萎缩。这些都受到环境和患者生活习惯的影响。需要特别注意眉间、眶周和鼻部,在这些部位进行注射填充容易损伤血管,导致血管堵塞和栓子形成。

肉*素对动态性皱纹的治疗在美容皮肤科已应用多年,但是不同类型的注射填充剂的发明改变了注射填充的一些观念。如今,填充物不单单用来填充、矫正面部脂肪的萎缩,也可以对面部轮廓进行重塑。应用好这些新技术需要我们对面部解剖进行更深入的了解,以免出现严重的并发症,如血管栓塞等。

一、皮肤的解剖

皮肤是人身体最大的屏障,除了起到保护作用外,还能防止水分流失。皮肤的角质层,可通过化学和机械方法进行磨削,也可以用激光进行剥脱。重新上皮化需要有完整的基底层和毛囊皮脂腺单位。表皮的基底层含有黑色素细胞、朗罕氏(Langerhans)细胞和默克尔(Merkel)细胞。

真皮层是最重要的一层结构,含有胶原蛋白和弹性纤维及不同的细胞成分和血管,在皮肤皱纹的产生中扮演了重要角色。真皮层结实、致密、有弹性,针扎有阻力。由于含有敏感的痛觉神经,所以人会感到疼痛。注射到真皮层会形成痛而表浅的皮丘。

皮下层含有脂肪组织,位于真皮层下,分为网状层和板状层,网状层含有丰富的血管和神经,两层之间有一层薄薄的筋膜。皮下层中有筋膜包绕的多个脂肪室。皮肤的厚度、脂肪室的大小和位置在面部老化过程中都发生了明显的变化。

阿莱特(Arlette)和特罗特(Trotter)在年发现鼻唇沟的皮肤厚度为1.32~1.55mm。考虑到针尖长度为0.75~0.95mm,针头直径0.3~0.4mm,所以他们认为注射时针头呈30°会达到真皮浅层,呈45°会达到真皮深层,也可以透过皮肤观察针尖的具体位置。但目前这种注射方法已经过时了,因为面部不同部位的皮肤厚度也不同。大部分情况下,填充剂都是注射到皮下浅层,而不是真皮层,即使是非常有经验的医生也不容易做到。

二、面部真皮和皮下组织

额部的皮肤要比下面部皮肤厚,皮下包括:皮下组织、帽状腱膜、部分SMAS、腱膜下蜂窝组织和骨膜。由于局部解剖的原因,治疗额纹时,注射剂量稍多一些就容易出现皮丘、结节或线条,很容易让人发现。但随着新产品的不断发明,如非颗粒状玻尿酸以及新的注射方法的不断出现,额部填充的治疗效果越来越好。

颞部区域,皮肤相对较薄,常常可以看到跳动的颞浅动脉。颞部的皮下结缔组织厚,有深、浅两个脂肪室。浅脂肪室可向下延伸到耳前,而深脂肪室可向内延伸到颊部。在皮下层,有大量的颞动脉分支与颞神经分支相伴走行。填充剂注射到血管内会形成游走性栓子到达面部任何区域甚至颅内,造成视力障碍或皮肤坏死。由于这种解剖特点,有些医生喜欢用钝针注射,或在骨膜层单点注射,注射位置在颞窝上方,一般距离眉毛和颞线各1cm。这个部位注射比较安全,正好避开了颞浅动脉。当注射量大时,也可以避免填充剂游走到面部其他区域。面部表浅脂肪层有致密的纤维组织,在额部、眉间、眶周和颞部较薄(图17-1)。

图17-1表浅脂肪层有致密的纤维组织,在额部、眉间、眶周和频部较薄

眼轮匝肌下脂肪(SOOF)位于颧弓肌肉下,通过一层薄薄的眶颧隔膜与眶内脂肪分开。SOOF下垂会导致眶缘外侧的组织臃肿。当对内侧的泪沟和外侧睑额沟进行注射时,需要注意内此韧带和外毗韧带的位置(图17-2)。这些韧带不仅在我们治疗内侧泪沟和外侧睑额沟时需要注意,就是治疗上眶缘时也要注意。上、下眶缘需要分开单独进行注射填充,因为注射过程中填充物不会通过内、外毗韧带在上、下眶缘之间移动

图17-2(a、b)内眦韧带、外眦韧带及眼轮匝肌

眉毛位置有自己的标准参数。当在面部填充、肉*素注射和面部雕塑时需要予以考虑。眉毛位置应该在发际缘下5~6cm处,眉头应该在鼻翼缘垂线内眦上1cm处,眉尾在口角至外眦的连线上。眉毛的内外侧应该在同一个水平线上(图17-3)。女性的眉毛位于眶缘上方,呈弧形,最高点在角膜外侧垂线上,即眉毛内2/3与外1/3交界处。男性眉毛较短,位于眶上缘稍下方。

图17-3眉毛位置的标准参数

颧部、鼻唇沟和颧部的脂肪组织致密。颧部脂肪垫分为颊部和下颌部,在肌肉之间可见此脂肪垫的深部。颊脂肪垫位于咬肌前缘,颊筋膜的深面。注射填充时需要分析这些解剖位置,以平衡面部轮廓和注射量及注射深度之间的关系,达到自然的整形效果,而不是让人一眼就看出是个整形脸。也应该适当考虑男性与女性之间的轮廓差别。

在颧突位置,我们需要考虑肌皮穿支血管以及颧神经孔,后者有的人有2个。随着年龄的增长,SOOF和眶内脂肪会下垂,使人出现眼袋。颧部松弛会形成颧部前下脂肪下垂,外上脂肪流失,使鼻唇沟加深,微笑时在颊部出现多条皱纹,颧下出现皱褶。面部软组织下垂也会导致颧骨轮廓显现,这些都需要通过注射填充的方法进行矫正。图17-4显示的是面部脂肪垫。

图17-4(a)显示的是浅层脂肪室。(b)箭头指的是眼轮匝肌后脂肪(ROOF)。(c)显示的是深层脂肪室。1.鼻唇脂肪室;2.颊内侧脂肪室;3.颊中部脂肪室;4.外侧颞颊脂肪室;5.颞脂肪室;6.表浅睑脂肪;7.下睑脂肪;8.眼轮匝肌下脂肪(内侧部分);9.内侧深脂肪室(内侧部分);10.内侧深脂肪室(外侧部分);11.颊脂肪垫的颊突;12.眼轮匝肌下脂肪(外侧部分)

笑肌和颈阔肌在腮腺咬肌区与皮肤粘连。面神经(图17-5)和腮腺导管(图17-6)位于SMAS下、咬肌和颊脂肪垫前方。当在这个部位进行注射填充时,需要记住,腮腺导管正好位于口角与耳屏连线下。需要小心避开腮腺导管,以免造成腮腺瘘。腮腺咬肌筋膜(结缔组织层)为笑肌的起点,前者包绕腮腺和咬肌。

图17-5(a、b)面神经

图17-6(a、b)腮腺导管

皮肤、软骨、鼻骨以及结缔组织和韧带形成完整的鼻部组织结构。鼻部中下1/3的皮肤厚,移动度小,而上2/3皮肤薄,移动度大(图17-7)。尽管鼻部各组织结构紧紧地联系在一起,但在鼻部进行注射填充时一点问题也没有,选择好适应证,注射后填充剂很少发生游走(取决于注射的量、注射技术以及所用产品)。

图17-7鼻部结构包括皮肤、软骨和鼻骨

唇周的皮肤厚。唇红缘是唇部黏膜和皮肤的过渡区域,表皮薄而细腻。在外侧口角,肌肉和唇黏膜紧紧粘连在一起。在人体老化过程中,嘴唇的不断运动导致口周皱纹的出现,俗称“吸烟纹”。嘴唇的内侧部分有血管走行,黏膜与肌肉紧紧贴在一起,所以注射填充时需要在真皮层内进行。医生需要选择合适的注射填充剂以达到理想的治疗效果,避免过度矫正。唇部血管走行迂曲,注射过程中容易损伤血管,导致血肿的出现。

颏部皮肤薄,颏肌正好位于皮下,降下唇肌位于颏肌两侧,再靠外为降口角肌和颈阔肌(图17-8)。颏部脂肪组织位于SMAS浅面,通过纤维组织与皮肤紧密连接,再向外侧,各种组织通过支持韧带固定到下颌骨上。由于这种结构特点,当在颏部进行大剂量填充注射时,患者会很长时间感觉不舒服。

图17-8颏肌、降下唇肌、降口角肌和颈阔肌在颏部联系紧密

耳垂也可以进行注射填充,以矫正年龄性耳垂松垂,或对再造的耳廓进行塑形。注射填充不仅可以丰耳垂,对耳垂塑形,而且可以改善耳部的轮廓。耳垂结构精细,表皮较薄,真皮和皮下组织厚度适中。皮下组织中的血管较细,分布均匀。

三、面部分区

上面部的分界线为耳屏至外眦、眉毛及鼻根的连线。中面部的下界为耳屏与口角连线,沿着上唇至对侧耳屏。下面部的边界为颏部至下颌缘(图17-9)。

颞部的前界为颧骨的颞突,后界为乳突上,上界为颞线,下界为额弓。颞部的骨骼包括额骨、蝶骨、顶骨和颞骨。

颞肌筋膜下有一层潜在的间隙。颞部脂肪分为浅层脂肪室和深层脂肪室。颞深脂肪室位于颞肌表面,颞肌筋膜下,与咬肌和颊部相交通。

颞下区域的上界为蝶骨大翼,下界为下颌骨体,外侧为下颌骨升支的内侧面,内侧为翼突外侧板及喉内肌和喉外肌,前面为上颌结节,后面为腮腺。

眶部分为外眦部、内眦部及上下眼睑部。

眶下和颧颊部的前界为鼻部、鼻唇沟、唇颊沟,后界为咬肌前缘,上界为眶下缘,下界为下颌骨体。颊部的上界为颧复合体,下界为下颌骨,它的形状取决于腮腺、肌肉和颊脂肪垫。在颧颊部的肌肉深面,为口腔黏膜,分布于口腔上下前庭及骨膜表面。

颧突的标准位置在外眦垂直线外10mm,水平线下15mm。颧突发育不良会使上颌骨变长,在大多数情况下,会使中面部显得凹陷。颧下三角为倒三角形,上界为颧突,内侧为鼻唇沟,外侧为咬肌。

腮腺咬肌区的前界为咬肌前缘,后界为颞骨的乳突和胸锁乳突肌的前缘,上界为额弓与外耳道的连线,下界为下颌骨体与乳突的连线。翼腭窝位于面部深面,腭骨的上方,蝶窦的下方,翼窝的前方,眼眶和上颌窦的后方,鼻腔的外侧,颞下窝的内侧。翼腭窝呈倒金字塔形,底在上方,尖在下方,有4个壁。

鼻部的上界为双侧眉头连线,下界为鼻翼基底,外侧为内眼角和鼻唇沟。鼻部分为鼻根、鼻背、鼻尖和鼻孔。鼻背包括左、右两个侧壁,鼻孔对应于鼻背的下半部。鼻唇角男性为90°~°,女性为°~°。

嘴唇的上界为鼻基底,外侧为鼻唇沟,下界为颏唇沟,下外侧为唇颊沟。嘴唇不单单指红唇部分,嘴唇上至鼻子,下至颏部。唇部的精细结构包括白线(为唇黏膜和皮肤的过渡区)、唇珠、丘比特弓(呈V形)、唇红缘、口角(轻度上扬)。上、下唇比例为1:1.。人中位于上唇中部,有2条垂直的人中嵴,人中的下部凹陷,形成丘比特弓。

颏部的上界为颏唇沟,下界为下颌骨体,外侧为唇颊沟。颏部是两侧须孔之间的下颌骨部分,再向外为下颌骨体后半部,包括下颌角和下颌骨升支。颏下区域位于颏部下方,两侧颈阔肌束带之间,形成颏颈角。

四、面部骨骼

构成颅腔的骨骼包括额骨、筛骨、枕骨、颞骨和顶骨,颞骨和顶骨为成对骨。额骨、鼻骨、泪骨、颧骨、上颌骨和下颌骨为面部的骨骼。犁骨形状奇特,腭骨和下鼻甲骨为成对骨,位置较深。鼻部、颧部和颏部的假体植入和注射填充位置要深,一般位于骨骼的表面(图17-10~图1-12)。

图17-10面部骨骼

图17-11颅骨侧面观

图17-12下颌骨。下颌角位于下第3磨牙的下后方

额部

前额部的骨骼为额骨,在尾侧端与鼻骨连接。鼻根(图17-13)是额骨与鼻骨的交界处,鼻根与眉毛之间的区域为眉间。眉毛从眉间开始向两侧延伸。

眶部

眼球位于眶腔内,眼眶分为上、下、内、外4个边缘。

额骨构成上睡缘,眶上血管神经从眶上切迹发出(图17-13)。如今,临床上常将瞳孔中线定为面部3个神经孔的体表标志,而不再采用角膜内侧垂线作为面神经孔的体表标志。眶上缘外侧止于额骨的额突。在每侧的眶上缘,附着有眼轮匝肌。眶下缘为额骨和上颌骨,眶内侧缘为上颌骨、泪骨和额骨。在眶下缘下方瞳孔中线上有眶下孔(图17-12),有眶下血管神经穿出。

颧突

颧骨在匪缘的外下方形成额突,下方为上颌骨。因此额骨有一个外侧面和眶面,分别形成颞窝和眶外下壁。颧骨的额突和额骨的颧突相连接。颧骨的外侧有颧面孔(图17-13),在此部位阻滞麻醉可以减轻颧部治疗时的疼痛感。

图17-13鼻根,眶上切迹和面部的骨孔

鼻骨

鼻骨与上颌骨连接,前端形成梨状孔(图17-10)。双侧鼻软骨通过纤维组织固定在梨状孔周围。下外侧软骨的内侧脚和外侧脚过渡部分为穹隆,是形成鼻尖的解剖基础,皮肤、韧带和软骨联合在一起对鼻尖提供支持。鼻骨的上界为鼻额缝,外下与上颌骨连接。鼻腔由鼻中隔分为左、右两侧。鼻中隔的前半部分由软骨构成,后半部分由筛骨和犁骨构成。鼻腔的侧壁有3~4个弯曲的骨性结构,为鼻甲。每个鼻甲的下方通道叫作鼻道。梨状孔下缘的中间部位是鼻前惰(图17-14)。

图17-14鼻腔的外侧壁有3~4个鼻甲

上颌骨

双侧的上颌骨形成上颌,在6~12岁,上颌骨的生长决定了面部的长度。随着年龄的老化,上颌骨缓慢发生骨质吸收,颊部脂肪也会出现下垂和萎缩,造成整个面部的下垂。

上颌骨有上颌窦;上颌骨的额突与颧骨相接,额突向上与额骨相接,腭突于水平方向与对侧相接,形成上腭,牙槽突上有牙齿生长。这种金字塔结构在面部中央构成骨性鼻腔。上颌骨的眶面形成眶底,颞下侧面形成颞窝的前壁。上颌骨表面有肌肉覆盖。

眶下血管神经由匪缘下1cm的眶下孔中穿出(有的人眶下孔有2个)。上牙位于上颌骨的牙槽突上。两侧上颌骨在中间连接部分叫作前颌,有切牙生长。

下颌骨

下颌骨是面部最大、最强壮的骨骼。下牙长在下颌骨的牙槽突上。在第2前磨牙下是颏孔,有颏血管和神经穿出。局部阻滞麻醉时,可参考瞳孔中线定位。下颌骨呈U形,有左、右两个分支。第3磨牙的后下方为下颌角(图17-11),角度为°~°,平均为°。

颏联合是下颌骨的中间部分,向前最突出的部位叫颏点。下颌骨的下半部分是下颌骨基部,二腹肌窝位于下颌骨基部或联合处。下颌角前方约4cm有1条面动脉沟,面动脉走行在其中。咬肌止于下颌角和下颌升支。

下颌骨的牙槽突随着年龄的增长会发生骨质流失,导致牙齿脱落,出现下面部老化。骨质吸收导致下颌骨变薄、变窄,造成面部下垂,影响面部外观。尽管这个部位对临床治疗非常重要,但我们也不能忘了眶周、颞部、颧弓及面部其他区域的骨质也会发生吸收,也需要进行治疗(图17-15、图1-16)。

图17-15颅骨的老化

颞骨

颞骨分为鳞状部、鼓部、茎突、乳突部和岩部。鳞状部和乳突部是最复杂的部位,我们将详细进行描述。颞骨的鳞状部与顶骨的鳞状部相连。颞骨的颧突向前与颧骨相连形成颧弓。颧弓的上界对应于大脑的下半球,有颞筋膜附着。咬肌起于颧弓下缘的深面,颞下颌关节的外侧韧带止于颜弓根部结节(颧弓体下缘),下颌窝位于颞骨的颧突根部下方和颞骨鼓部之间。

外耳道位于下颌骨踝状突的后方,长约3cm,里面有鼓膜。外耳道的顶和后侧壁由颞骨的鳞状部构成,外耳道壁的其余部分由颞骨的鼓部构成。

颞骨的后半部分是乳突,与鳞状部连接。乳突为一斜向下的突起,两侧乳突上有乳突孔,乳突上有很多肌肉附着。乳突的前半部分通过鼓膜乳突缝与鼓膜连接。鼓膜乳突缝是交感神经的耳分支走行通路。

颞窝

颞线起自额骨的颧突,向上后方沿着额骨和顶骨走行,呈弧形,后方与颞骨的乳突根部相连。

颞窝中有颞肌,位于颞线与颧弓之间。颞肌起自颞窝底。顶骨、额骨、蝶骨大翼和颞骨鳞状部会合处为翼点,对应的颅内侧面有脑膜中动脉走行,位于脑外侧沟内。翼点的体表投影位于额骨额突后4cm处,距离颧弓上4cm。

颞肌和深部的血管神经越过颧弓下间隙到颞下窝。颞下窝位于上颌骨后方,颞窝的内下方,颞下窝顶部由蝶骨大翼的颞下面构成。颞下窝的内壁为翼突的外侧板,外壁为下颌骨的升支和冠状突。颞下窝中有翼内肌和翼外肌、上颌动脉及其分支以及翼静脉丛,下颌神经、上颌骨、鼓索也是其中一部分。上颌骨通过眶下缝与眶部相连,并延续为翼上颌裂。翼上颌裂有上颌动脉和神经穿过(位于眶尖下)。

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