上海儿童医学中心
小爱导读
威廉姆斯综合征(Williams-Beurensyndrome,WBS)是一组主要表现为心血管、神经行为学异常、和特殊面容的染色体缺陷性疾病。由于心脏流出道梗阻性病变、冠状动脉异常、心肌缺血的心血管病理生理特点，心搏骤停成为这类患儿猝死的首要原因。由于智力发育迟滞和低龄，WBS患儿是麻醉相关不良事件的高危人群，对麻醉医师挑战极大。这类患儿偶尔也经常出现在临床工作中。这些患儿有特殊的面容特征，他们有很典型的宽大的嘴和大而松弛的下唇，鼻尖向上翻，稍稍凸出的脸颊和不规则的牙齿，牙缝很大，被称为"小精灵特征"。下图为一基因诊断明确的WBS患儿，合并先心病，水合氯醛门诊镇静喂药中。
引言：威廉姆斯综合征(Williams-Beurensyndrome,WBS)是一种罕见的先天性疾病，具有多系统受累特征，包括心血管系统和中枢神经系统。临床表现包括典型的面容、外向的“鸡尾酒个性”和高钙血症。威廉姆斯综合征的特定基因现已确定为染色体7q11.23邻近基因的缺失，编码弹性蛋白。心血管系统并发症是患儿死亡的最常见原因。弹性蛋白对正常的血管结构非常重要。正常主动脉由大约50％的弹性蛋白组成，使血管系统有可逆性扩张。异常弹性蛋白的存在导致总体动脉硬度增加。WBS患儿可能会出现主动脉（主动脉瓣上狭窄）和肺动脉（肺动脉狭窄）疾病。主动脉狭窄可限于窦管连接处沙漏样狭窄或升主动脉的弥漫性狭窄，也可能涉及头臂干。主动脉瓣上狭窄通常伴其他异常包括异常的主动脉瓣。高达45％的患儿合并有冠状动脉畸形（狭窄或扩张）。冠状动脉血流的机械梗阻是WBS常见且常被忽视的特征。右侧或左侧主动脉瓣叶缘与狭窄的窦管连接处的粘连使从乏氏窦到达冠状动脉血流产生了梗阻。40％的患儿合并肺动脉狭窄，狭窄多发生在肺动脉分支及外周。WBS患儿的病变也可能累及胸主动脉，中主动脉综合征和肾动脉狭窄可导致高血压的早期出现。流出道梗阻导致的右心室和左心室肥厚是心内膜下缺血发生的危险因素。心室肥厚、射血期延长和等容收缩期压力增高使心肌氧耗增加。舒张期缩短（射血期延长），右心室收缩压升高导致收缩期冠脉灌注减少，左心室舒张末期压力升高引起顺应性降低，由于windkesel效应丧失导致的主动脉舒张压降低，以及心内膜下血管受压都导致心肌氧供减少。WBS患儿的心血管病变使其特别容易发生心肌缺血，因此麻醉或镇静期间出现多例心脏骤停和死亡并不少见。这导致出现了诸如“择期手术需要仔细考虑......”并且“在不必要的医疗过程中拒绝麻醉用药可能是减少WBS患儿麻醉中心脏骤停的一种方法”等建议。许多医师认为所有WBS的患儿麻醉或镇静相关的不良事件风险都很高。在作者中心，所有接受心脏手术，心导管术/介入手术和心脏影像学检查的患儿都由心脏专科麻醉医师负责管理。所有患儿接受非心脏手术，介入或影像学检查均主要由手术室儿科麻醉医师负责，并由心脏麻醉医师提供咨询意见。本文主要目的是比较由心脏麻醉医师负责接受心脏相关手术的威廉姆斯综合征患儿的麻醉相关不良事件发生率及由儿科麻醉医师负责接受非心脏手术的威廉姆斯综合征患儿的麻醉相关不良事件的发生率。方法：回顾性分析年6月1日至年2月1日期间WBS，排除非Williams型弹性蛋白动脉病的患儿。回顾WBS患儿接受麻醉用药的所有情况，包括心脏手术，心导管手术，常规手术和影像学诊断，但不包括急诊室或重症监护室进行的镇静。收集的数据包括影像学资料，麻醉的类型和方法，手术、介入或诊断类型。收集麻醉期间给予的药物，包括所有类型的强心药和血管加压剂。术中不良事件，如ST段改变，需要干预的心律失常，低血压或高血压（基线的±20％），药物干预，心脏骤停或需要体外生命支持和死亡。心脏骤停定义为需要胸外按压。统计结果包括数据的均数，中位数和频率。使用Pearson的卡方检验，Fisher精确检验和JMPPro12.1的Wilcoxonranksum检验比较进行心脏手术与非心脏手术的麻醉技术。结果：
75名患儿，次麻醉用药[中位数2（范围1-18）]。心脏手术16例（7.9％）、心导管术72例（35.6％）、心脏影像学检查19例（9.4％）、非心脏手术88例（43.6％）、诊断成像7例（3.5％）。患儿具体情况详见表1。
麻醉当天之前是门诊患儿的有例（79.7％）。住院患儿包括一般住院或外科住院21例（10.4％）、心内科住院11例（5.4％）、心内科重症监护病房7例（5.4％）、其他重症监护病房2例（1.0％）。23例患儿（30.7％）有主动脉瓣上狭窄或相应手术史；27例患儿有肺动脉狭窄、扩张或相应手术史（36.0％）；冠状动脉狭窄4例（5.3％）；4例患儿有中主动脉综合征（5.6％）。29例患儿（38.7％）同时患有主动脉和肺动脉病变。麻醉前的最后一次超声心动图检查中，25例患儿（12.4％）出现中度或重度主动脉瓣狭窄（峰值梯度20mmHg），11例（5.5％）患儿有重度肺动脉狭窄，47例患儿（23.4％）有一个中隔位置提示肺动脉压大于主动脉压的一半（图1）。在术前可获得EKG的患儿中，8名患儿（11.9％）的QTc延长（接受心脏手术的患儿为14.6％vs接受非心脏手术的患儿为3.5％，P=0.）。
麻醉技术随着手术或检查过程不同而不同。所有病例中有例全身麻醉（92.6％）。非心脏麻醉医师负责的患儿平均年龄较大（9.1±5.6vs6.1±7.8岁，P0.），体重较大（26.7±14.7对18.4±18.1kg，P0.）。表2详述了所用的麻醉技术和药物。34例麻醉患儿（16.8％）在重症监护病房恢复。麻醉后的中位停留时间为2.8天（范围0-32）。
共发生21例心血管不良事件。其中包括4例需要治疗的心律失常，8例ST段改变，3例需要立即处理的高血压，4例血管加压素治疗后的低血压，2例心脏骤停。一例心脏骤停发生在新生儿心导管介入术中。骤停与麻醉用药无关，患儿需要体外生命支持并最终死亡。第二例心脏骤停也是发生在心导管介入术的新生儿中，在即将到达心脏重症监护室之前气管导管中发生粘液堵塞。患儿出现缺氧，心动过缓，并接受胸部按压。更换气管导管后患儿恢复并无后遗症。此研究期间没有其他围术期死亡。96.8％接受非心脏手术患儿无心血管并发症发生，而接受心脏手术患儿为85.7％（P=0.）。所有的心律失常都是室上性而非尖端扭转型室性心动过速。
讨论：
由于WBS相关的病变严重，需要诊治，因此才会进行心脏外科手术和心导管术，故而麻醉相关不良事件发生率高是可以理解的。在例或单纯的主动脉瓣上狭窄，或复合左室流出道梗阻，或单纯右室流出道梗阻，或合并左/右室流出道梗阻患儿的多中心（87个中心）队列研究中，患儿主要心脏不良事件或MACE（院内死亡率，心脏骤停或术后机械循环支持）的比列为9％。
作者中心WBS患儿围术期心脏骤停的发生率很低，只有两例（2.7％的患儿或0.99％的麻醉用药相关）。麻醉诱导期没有发生心脏骤停。一次心脏骤停发生在心导管介入术期间，一次是患儿在即将到达重症监护室时因气管导管阻塞无法通气引起心动过缓而需要心肺复苏。最近的一项研究表明，48名弹性蛋白动脉病变的患儿中，42名患儿（88％）为WBS，作者报告了在例手术中的7例心脏骤停（15％的患儿，5％为麻醉用药）。四次心脏骤停发生在导管室，2次在心脏手术后到达重症病房时发生，1例发生在非心脏手术期间。其中两例骤停与麻醉诱导直接相关（0.4％的患儿）。此外，7名儿童（15％）共发生9次术中并发症，与其心脏病相关。在作者中心，WBS患儿被确定为高风险人群。对他们进行非心脏手术术前评估时联系患儿的主诊心脏医师对其病史进行回顾和评估。此外，还可以向心脏专科麻醉医师获取针对患儿围术期的一些建议包括尽量减少禁食时间，尽量安排在当天的第一或第二台进行手术，尽可能术前开放静脉通路。针对WBS患儿在围手术期对缺血的易感性，提出了血流动力学管理目标，包括维持正常的后负荷及保持与年龄相符的心率。当然，这些方法并不能消除WBS患儿发生不良事件的风险，但它确实证明通过适当的术前、术中、术后计划可以减轻风险。另一个关于WBS患儿麻醉用药的大样本研究来自澳大利亚。奥尔森等人发表至年期间29名患儿经历的次麻醉用药。十二次麻醉用药（11.1％）有心血管并发症，包括心动过缓和低血压。在这个队列中，许多并发症发生于接受非心脏手术的患儿。但这项研究的不足为时间跨越长达35年，期间麻醉技术发生了很多变化。心脏骤停的危险因素，包括年龄3岁和双心室流出道梗阻等。本研究心脏手术的患儿比非心脏手术的患儿年龄小，在59次的麻醉用药中，患儿年龄小于3岁。29例患儿存在双心室流出道梗阻。仅两例心脏骤停，故无法进一步进行亚组分析。单中心回顾性研究是本研究不足之处。医院是WBS患儿的转诊中心，因此这是迄今为止的同系列中最大的研究。鉴于有限的大事件（心脏骤停，体外生命支持），因此无法识别这类患儿的特定危险因素。同时研究结果很难向资源更少和支持较少的其他中心普及。结论：WBS患儿的麻醉是高风险的尝试。当麻醉医师熟悉患儿的血流动力学目标，患儿即可安全地接受非心脏手术麻醉，并且并发症和死亡率很低。麻醉和儿科心脏病学协会的不断培训对优化这些患儿的围术期管理并使其获得良好转归是必要的。
（编译：陈华林；审校：陈怡绮）
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