肺切除术后食道胸膜瘘（附2例报道及文献复习）
南京铁道医学院附一院（）胸心外科
陈凡马旺扣吴熹朱亚彬
摘要肺切除术后食道胸膜瘘是严重的术后并发症发生率约0．4％～0．7％因对其认识不够常延误治疗死亡率很高。我院报道了2例肺切除术后食道胸膜瘘并复习了自年以来的国外散在报道共73例病人对其发生原因、分类、临床表现及诊治现状作了讨论。
关键词肺切除术食道胸膜瘘
切肺术后食道胸膜瘘（OesophagopleuralfistulaOPE）文献报道的发生率约0．5％左右死亡率很高我院年1月至年12月间共作肺切除手术例发生OPF2例（1．47％）现报道如下。
临床资料
例1男20岁因间断咳嗽、咳脓痰、咯血8年症状加重伴大咯血1周入院。查体右下胸叩诊浊音呼吸音降低纤维支气管镜见右下肺各支气管开口狭窄充血糜烂大量脓性分泌物。胸片右中下肺野大片致密影。年10月17日行右肺中下叶切除术中见胸膜广泛致密粘连右肺中下叶毁损实变质硬肺门处大片瘢痕与心包纵隔粘连密实解剖层次难辨手术艰难完成。病理诊断：右肺巨大炎性假瘤。次日因广泛渗血再次开胸止血术后18天切口前段裂开并随呼吸有大量气体和脓液流出确诊支气管胸膜瘘（bronchopleuralfistulaBPF）立即作瘘修补带蒂肋间肌瓣填塞及胸廓成形术此后术区形成多个慢性瘘道有大量气体和脓液漏出。第1次术后4个月发现脓液中有食物残渣服美兰证实OPF。食道镜见食道右侧壁距门齿30cm处有一4mm裂口旁有大量脓性分泌物立即置入带膜食道内支架。禁食10天后仍有食物外漏再作瘘道切除修补及大网膜填塞术后一般情况渐好转食物漏消失经天住院治疗OPF治愈BPF形成慢性小瘘道出院。
例2男58岁因刺激性咳嗽3个月胸片见左肺门包块5×4×4cm3舌段不张纵隔淋巴结肿大。纤维支气管镜见左支气管上下舌段开口处糜烂狭窄活检为细支气管肺泡癌。经支气管动脉灌注化疗2次后行左全肺切除并纵隔淋巴清扫恢复平顺。术后13天拟出院时突发高热39°C胸穿为发绿微臭胸水立即引流并灌洗10多天虽中毒症状减轻但灌洗液日渐浑浊残渣增多出量显著少于入量。检查残渣系变质食物服泛影葡胺摄片证实隆突下OPF行瘘修补带蒂肌瓣填塞及胸廓减形术术中见食道纵裂3．5cm支气管残端裂开0．1cm。禁食11天后仍有食物漏出再作食道内带膜支架效果不理想继续胸内残腔灌洗及禁食和空肠造瘘后自动出院。6个月后随访术区形成慢性瘘道分泌物不多已拨去空肠造瘘管经口进食身体情况较出院时显著改善。
讨论
我们收集到年以来国外散在报道加本文2例共73例OPF发生率占同期切肺手术的0．43％～0．66％。恶性肿瘤38．4％其它为炎性疾病尤其早年的报道主要为肺结核毁损肺。86．3％发生在全肺切除术后78％在右侧胸腔。术后3个月内发生者占46％平均发生时间为术后21±20天。3个月以后发生者平均为13．7±26年最长2例分别在右全肺切除后24年和25年均为结核复发所致。27．4％在OPF发生前后近期又出现BPF形成复合瘘其中大部分发生于术后3个月以内。非胸廓成形术治疗（如局部修补肌瓣填塞胸腔灌洗及胃造瘘等）占47％院内死亡可高达42％。
导致OPF的原因主要有（1）直接手术损伤（47％）；（2）局部肿瘤复发（20％）；（3）食道周围炎症脓肿穿破食道。Takaro将其分为早期（术后3个月内发生）和晚期二类早期与手术直接损伤有关慢性感染性肺部疾病粘连严重解剖不清时尤易发生中心型肺癌手术及淋巴结清扫时也易发生。若肌层和粘膜均损伤术后立刻会发生OPF只伤及肌层或滋养动脉及食道区大范围过度电凝止血等均可致粘膜坏死发生延迟性OPF。从资料看发生在中1／3段食道的占绝大多数右胸显著多于左胸这与手术时食道中段水平操作机会最多也因右胸食道紧贴在纵隔胸膜下位置浅表易损伤而在左胸位置深受到良好保护有关。食道是一壁薄没有浆膜的脆弱器官中段食道血运较之上下段更差均是易受损伤的重要因素。晚期OPF与食道周围炎症脓肿穿破和肿瘤复发有关后者多发生在术后2年内。
例1病人在有BPF3个多月又出现OPF显然与感染有关这也可使OPF和BPF互为因果。晚期OPF的另一少见原因是瘢痕组织牵拉及感染使食道憩室形成并破裂这在所收集的资料中共5例约占晚期OPF的13％发生较晚。脓胸是OPF首发症状早期者多在术后2～3周左右突然发生应警惕伴发BPF可能留心引流液中有无食物残渣及大量气体是简单可靠的诊断方法。晚期OPF裂口可能很小而长期按慢性脓胸处理难以治愈文献报告有从OPF发生到确诊长达2年之久者［10］。发作时常有吞咽不适嗳气腐臭等表现。因一部分胸液经OPF内引流可致胸腔引流量明显减少。侧卧患侧在下服对比剂照片有助于早期确诊。美兰试验可能不准尤其是全肺切除术后少量美兰与大量胸液混合很难有颜色改变。食道镜或纤维支气管镜不一定能看见小瘘孔但对了解有无肿瘤复发有帮助。
由于OPF预后差应尽早诊治充分胸腔灌洗及引流控制感染严格禁食胃肠造瘘或tpn以确保足够营养待炎症有所控制一般情况改善后可再采用其它方法（表1）。
我们认为食道内置带膜支架并瘘修补带蒂肌瓣填塞加胸廓成形术效果更好而食道重建术由于死亡率很高应填重。预防上对慢性胸腔感染估计解剖困难者最好术前下胃管以利术中食道辨认。淋巴清扫最好在包膜下钝性分离以免因粘连而伤及食道胸引流管不可太硬或置放过深致食道穿孔术后慢性胸内炎症应尽早诊治。
参考文献
1TakaroTHE．T．Okano．OesophagopleuralfistulaasaComplicationofthoracicSurgery．J．thoracCardiovascSurg40：．
2EriksenKR．Oesophagopleuralfistuladiagnosedbymicroscopicexaminationofpleuralfluid．Actachirscand：．
3BenijaminI．OlsenAM．OesophagopleuralfistulaararePostpneumonectomyComplication．AnnThoracsurg：．
4EvansJP．Postpneumonectomyesophagealfistula．Thorax：．
5VanDenBoshJMM．SwierengaJ．Postpneumonectomyoesophagopleuralfistula．Thorax：．
6HoldtHLibels．Postopneumonectomyempyema：drainagebyspontaneousoesophagopleuralfistula．Thorax．38：．
7ShamaDMOdeJA．Oesophagopleuralfistulaafterpneumonectomyforinflammatorydisease．JThoracCardiovasc．Surg：77．
8MudHJ．VanHoughtonH．AmodifiedpectoralsMuscleflapforclosureofpostpneumonectomyesophagopleuralfistula：techniqueandresults．Ann．ThoracSurg：．
9AsaokMImaizumiM．Onestagerepairforanoesophagopleuralfistulaafterpneumonectomyusinganomentalpedicleflap．Thorax：．
10MassardG．Ducrocqx．Oesophagopleuralfistula：anearlyandlong－term
