中华耳科学杂志,年18卷2期
咽鼓管测压对分泌性中耳炎咽鼓管功能的测试评估
仝玉桃KelannBelfon张文静秦兆冰
分泌性中耳炎（Otitismediawitheffusion,OME）是临床常见耳科疾病，表现为耳闷堵感，听力下降，可出现中耳积液。OME的发生、发展及预后与咽鼓管功能障碍密切相关，但咽鼓管功能的评估目前尚无金标准且缺少能应用于临床的客观测试工具。年Esteve[1]等首先在欧洲引入咽鼓管测压仪（Tubomanometry,TMM）并用于评估咽鼓管功能。TMM是一个相对简单和无创的咽鼓管功能客观测试工具，在健康人群中观察研究了其在咽鼓管功能测试评估方面的有效性[2]。近来，国内也有应用TMM的多篇报道，但研究方法和角度各不相同，与临床常用方法的对比研究资料尚少[3-6]。本研究拟探讨咽鼓管测压仪对分泌性中耳炎（OME）患者咽鼓管功能的测试评估价值，以期为临床应用提供参考。
1资料和方法
1.1研究对象
本研究共纳入71例（耳），OME组选取年6月-年6月就诊于我院经临床诊断为OME患者，共36例64耳，男34耳，女30耳，年龄14-51岁，平均29.72±16.32岁；健康对照组为同期本校学生、职工及家属自愿者，共35例70耳，男26耳，女44耳，年龄19-36岁，平均22.26±3.45岁，性别和年龄与研究组匹配。OME组纳入标准：①声导抗显示B型或C型曲线；②耳镜或耳内镜下见鼓膜完整，可见气液平面或气泡；③近2周无上呼吸道感染病史；④无腺样体肥大、鼻咽部肿瘤及腭裂。健康对照组纳入标准：①无耳疾病史；②近2月无上呼吸道感染病史；③纯音测听正常，声导抗A型曲线；④鼻及鼻咽部检查无异常。
1.2咽鼓管功能测试评估1.2.1TMM测试
TMM测压仪为德国宾格公司生产。测试前清理双侧耳道，嘱受试者取端坐位，将适当大小耳塞插入并密闭外耳道，嘱受试者口中含少量水，然后选择合适的鼻腔适配器塞入双侧鼻孔并保持鼻腔密闭，堵住通气孔后令受试者咽水，吞咽过程中保持牙齿紧闭。给予鼻咽部不同的压力（30mbar、40mbar、50mbar）即可在外耳道检测到压力变化，分析咽鼓管开放功能。每耳测量、记录、保存3个不同压力下的测试结果。R值为咽鼓管开放指数，R=P1-C1/C2-C1,其中C1点代表鼻咽部压力开始增加，C2点代表鼻咽部压力上升至最大值，P1点代表外耳道内压力开始增加的时间。R≤1为咽鼓管开放正常，R值＞1代表咽鼓管开放延迟，未检测到R值（记为R=0）代表咽鼓管阻塞。
1.2.2主观Valsalva方法
嘱受试者捏鼻闭嘴鼓气，然后令受试者报告单耳或双耳是否感受到耳内“啪”声或气过水声。有这些感觉记为阳性，否则记为阴性。
1.2.3声导抗测试
采用丹麦Titan中耳分析仪。各种类型的鼓室图按照Jerger[10]分类法分为：A型：正常鼓室图，峰值出现在-~+50daPa,峰值幅度0.3~1.67ml；B型：无峰值或峰值幅度＜0.3ml；C型：鼓室图形态正常，但负压超过-daPa.
1.2.4咽鼓管评分（Eustachiantubescore,ETS)与TMM评分
按ThorstenOckermann（）[7]方法，包括三个压力下TMM测试结果和Valsalva及Click两项患者主观评分，总分10分，得分≤5分表示咽鼓管开放受限。参照ETS评分方法确定TMM评分，即仅对TMM测试结果进行评分(R≤1评为2分，R＞1评为1分，未检测到R值评为0分)，三种测试压力下结果总分值范围0-6分。
1.2.5咽鼓管功能障碍问卷-7(Eustachiantubedysfunctionquestionnaire-7,ETDQ-7)
按McCoul（）[8]提出的针对咽鼓管功能障碍症状的特异性评估量表进行评估。该量表包含与咽鼓管功能障碍相关的7种症状，总分7-49分，14.5分提示咽鼓管功能障碍。
1.3统计学方法
采用SPSS21.0软件对实验数据进行统计学分析。计数资料组间比较采用χ2检验，然后再进行两两比较。TMM与Valsalva一致性比较用Kappa一致性检验。ETS与ETDQ-7的相关性分析采用Spear?man相关分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1TMM不同压力下咽鼓管功能测试结果
受试者在TMM30mbar、40mbar和50mbar压力下均观察到咽鼓管开放受限，对照组分别为10%，2.86%和1.43%而OME组分别为78.12%，71.83%，和68.75%，两组结果在三个压力下比较均有显著差异（30mbar:χ2=63.P=0.；40mbar：χ2=69.P=0.；50mbar：χ2=67.P=0.）。咽鼓管开放受限比例与压力相关，对照组随着压力的增加咽鼓管开放受限比例减少差异显著（χ2=9.P=0.），两两比较仅30mbar与50mbar差异具有统计学意义（χ2=4.P=0.）；OME组开放受限的比例也随压力的增加而减少，但未达到统计学差异（χ2=1.P=0.），见表1。
3讨论
咽鼓管是沟通鼓室和鼻咽腔的管道，其主要功能是保持中耳内外压力平衡，通常情况下咽鼓管处于闭合状态，在吞咽、打喷嚏或打哈欠时可短暂开放。咽鼓管功能障碍与各型中耳炎的发生密切相关，本研究旨在探讨TMM对OME患者咽鼓管功能的测试评估价值及与目前临床常用方法进行对比。本研究结果显示受试者在TMM30mbar、40mbar和50mbar压力下均观察到咽鼓管开放受限，对照组与OME组咽鼓管开放受限率比较，两组结果在三个压力下均有显著差异（30mbar：χ2=63.，P=0.；40mbar：χ2=69.，P=0.；50mbar：χ2=67.，P=0.），进一步证实了咽鼓管功能障碍在分泌性中耳炎的发生发展中具有重要作用。此外观察发现，咽鼓管开放受限率与压力相关，随着鼻咽部压力的增加开放受限比例减少，对照组在不同压力下的测试结果达到了统计学差异（χ2=9.，P=0.），尽管OME组未达到统计学差异，但测试结果也是随着压力的增加咽鼓管开放受限比例减少。
本研究结果与其他学者结果一致。提示在进行TMM测试时，应全面测试评估三个压力下的结果。主观Valsalva也是直接评估咽鼓管功能状态的方法，因其无需特殊设备且操作简单因而是临床常用方法。本研究首次将主观Valsalva对OME患者咽鼓管功能的评估结果与客观的TMM测试结果进行了比较，发现OME患者Valsalva结果与TMM30mbar测试结果一致性较好（χ2=16.，P=0.），但与40mbar和50mbar结果一致性较差（χ2=3.，P=0.和χ2=2.，P=0.），即当鼻咽部给予的压力达到40mbar和50mbar时，部分主观Valsalva咽鼓管不能开放的OME患者TMM测试时咽鼓管得以开放。这个结果一方面说明TMM比主观Valsalva能够更客观全面地反映咽鼓管的功能状态，并且能够通过量化判断咽鼓管功能障碍的程度。此外，从治疗的角度考虑，在进行咽鼓管吹张改善咽鼓管通气引流时，如果辅以TMM40mbar和50mbar的压力治疗是否应该更有效？这当然需要进一步的临床研究予以验证。
尽管声导抗目前仍是临床诊断OME的主要工具，但其并不是反应咽鼓管功能状态的直接指标。B型鼓室曲线多见于鼓室积液和中耳明显粘连者，C型曲线表示鼓室负压。然而，我们在进行TMM测试时发现B型和C型曲线者其R值的结果分布三个压力下两型均无统计学差异。与LiuP[9]等的研究结果一致。提示声导抗可以反应鼓室负压，积液或粘连情况，但不能反应咽鼓管的实际功能状态。如果声导抗对鼓室状态的评估结合TMM对咽鼓管功能的量化测试将更有助于OME的全面诊断，预后评估及治疗效果判断。
ETS是将主观性Valsalva动作及Click吞咽动作与TMM相结合的咽鼓管评定方法，ETDQ-7主要反应了测试者咽鼓管功能障碍的症状表现。病例组中患者最小年龄14岁，最大年龄51岁，均能准确执行Valsalva动作、Click吞咽动作及可回答ET?DQ-7问卷，通过Spearman分析比较，得出两者具有一定的负相关性（相关系数r=-0.，P=0.）。为了排除主观性Valsalva动作及Click吞咽动作对TMM测试结果的影响，我们又进行了TMM得分与ETDQ-7得分结果的相关性比较，通过Spearman分析比较，得出两者仍有负相关性（相关系数r=-0.，P=0.）。即随着咽鼓管TMM值的增大，ETDQ-7值会越小，基于两者的计分原理，当咽鼓管功能正常时，TMM值得分较高，ETDQ-7问卷中症状表现比较轻，分值较小，反之亦然。两种咽鼓管功能测试法的负相关性佐证了TMM检测的可靠性。在临床诊疗中，通过TMM检测可及早的发现咽鼓管功能障碍患者，并给予及时治疗，从而防止中耳疾病的进一步发展。另外，根据分泌性中耳炎患者的TMM分值情况，可判断其咽鼓管功能障碍程度，从而为治疗方案提供一定的参考，尤其对于分泌性中耳炎置管术后患者，我们可以通过TMM检测评定其咽鼓管恢复情况，从而为术后取管时机提供一定的参考。
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