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歪鼻矫正是鼻整形手术中最困难、对外观要求最高的手术之一。歪鼻几乎总会伴随着一些鼻部的功能障碍，大部分患者偏曲的程度决定着症状的严重程度。极少数情况下，鼻中隔偏曲严重的患者仅伴发很轻的症状或者没有症状。个别患者鼻中隔偏曲的程度虽然很小，却严重地影响鼻部气道的通畅。
通常情况下，鼻和鼻中隔的偏曲同时伴发的其他症状包括窦性头痛、频发的鼻窦感染和偏头痛等。对这些症状进行提前诊断有助于采取积极的措施，使治疗结果更加满意。如果没有全面地认识到结构上的问题，通常会导致继发性或顽固性的再度偏曲。大部分的歪鼻会涉及多种结构上的畸形，如果没有逐一进行彻底的矫正，结果往往不会令人满意。因此，术前应该强调对鼻内、外结构及面部整体进行全面的检查。
1、病理学改变
外被软组织和鼻周肌肉组织对维持鼻部的对称性和保持鼻阀的开放发挥着很重要的作用。面瘫后导致的歪鼻和鼻阀功能紊乱是最好的佐证。本书第1章中对鼻部肌肉组织进行了详细的介绍。鼻中线上的主要支撑结构是鼻中隔，由筛骨垂直板、四边形的软骨和梨骨组成。
筛骨垂直板是四边形软骨头侧缘的延续，这两个结构在后端与梨骨衔接。大部分鼻中隔软骨的尾端以齿槽形式连接于上颌骨冠突之上。这个连接比较独特，软骨的软骨膜仅部分延续至上颌骨冠突的骨膜，另一部分纤维组织则以十字交叉的形式延伸至对侧的软骨膜"。这种结构特征使黏软骨膜下的剥离变得比较困难。如果从鼻中隔的头端向尾端方向剥离就会相对容易些。基于软骨和骨之间的这种关系，在鼻部受到外力冲击时，鼻中隔很容易从上颌骨冠突的凹槽中滑脱。充分重视对这部分结构的恢复，会在对外鼻形态的矫正中发挥很重要的作用。
上外侧软骨头侧和鼻骨之间重叠的区域被称为键石区，此处连接致密。鼻骨受到外伤可以使整个单元发生移位。鼻中线结构的长期移位，不能通过简单的截骨术强行矫正，需要对造成偏斜的鼻骨、鼻中隔软骨及上外侧软骨分别重新复位。
鼻甲大小的调整，会在歪鼻矫正术后鼻部功能的改善方面发挥重要的作用。下鼻甲占据鼻气道很大的一部分空间，约占气道总阻力的2/3。鼻甲由复层纤毛柱状上皮组成的、可充盈的黏膜组织覆盖，黏膜下层富含浆液黏液腺和包含丰富海绵窦的血管，血管受自主神经系统支配，可以作为血管收缩药物的作用靶点。交感神经调节鼻黏膜的血管阻力（调节血液流速），副交感神经调节鼻黏膜的血管容量（调节血液容积）。黏膜下分布着大量的肥大细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞和巨噬细胞等。
因此，慢性炎症对这些促炎性细胞的刺激，会导致纤维组织的沉积和鼻甲的慢性肥厚。鼻中隔长期偏曲的患者，尤其是年轻患者，鼻中隔凹陷侧的中、下鼻甲往往会出现增生和肥大（图17.1）。
图17.1患者鼻中隔长期向右偏曲，导致左侧鼻甲继发性增大
呈10°~15°夹角的上外侧软骨尾端和鼻中隔围成的内鼻阀国，是鼻气道中最狭窄的部位，约占据鼻气道总阻力的50%。鼻阀在鼻腔气流的形成过程中发挥着举足轻重的作用，对它的研究也是广泛而深入的01。内鼻阀在鼻腔气流动力学中能够起到至关重要的调节作用，因此在鼻整形术中应该被保留和（或）重建。无论是手术还是外伤造成该结构的损伤或不稳定，都有可能导致其塌陷或继发性的气道阻塞。作为鼻腔的入口，外鼻阀由鼻翼软骨外侧脚的尾缘、鼻翼软组织、膜性鼻中隔及鼻坎组成。外鼻阀偶尔也会发生阻塞，这些阻塞多继发于异物阻塞等外部因素，或鼻翼软骨的薄弱、前庭皮肤的缺损及瘢痕挛缩等内部因素。外鼻阀的功能正常取决于鼻翼软骨、鼻周围肌肉组织和外被软组织的完整性。鼻棘及踏板对鼻孔入口的侵占会影响外鼻阀的功能。鼻翼软骨在结构上的薄弱会进一步加重鼻小柱过宽对外鼻阀功能的影响“。其他导致外鼻阀塌陷的原因还包括面神经麻痹、鼻翼夹捏畸形、术后粘连和过度切除鼻翼软骨导致的继发性鼻前庭狭窄等。
外鼻的中线支撑结构由鼻中隔和鼻骨构成，其中一个或两个部分发生偏斜都会导致歪鼻。通常，鼻骨的偏斜是顺着鼻中隔偏斜的方向延续的；当然，这些结构也可能会发生单独的移位。中鼻拱偏曲往往伴随着鼻中隔前部甚至中后部的偏曲。鼻尾部的偏曲往往包括鼻中隔尾端、前鼻棘和鼻翼软骨的异位或不对称。根据笔者的团队及其他学者之前的研究，将鼻中隔偏曲的类型进行了详尽的分类。
在六种不同类型的鼻中隔偏曲中，最常见的类型是鼻中隔倾斜，即鼻中隔本身并没有明显的弯曲，但往往由于尾端滑脱至犁骨的一侧，而导致它整体向一侧倾斜（图17.2）。在大多数案例中，鼻中隔往往容易滑脱至犁骨的左侧，而鼻部的外观则表现为向右侧偏斜。外观偏斜侧的下鼻甲也往往伴随着继发性的增生和肥大。
图17.2示意图显示鼻中隔倾斜，鼻中隔滑脱至梨骨和上颌骨的左侧，鼻中隔前端偏向右侧
图17.3示意图显示鼻中隔前-后方向上的C形偏曲
头一尾方向上的C形偏曲，鼻背部会呈弯曲状外观，最常见的形式是凹面朝向患者右侧的倒C形弯曲（图17.4）。通常情况下，也会伴发凹陷侧下鼻甲和中鼻甲的肥大。
图17.4示意图显示鼻中隔头-尾方向上的C形偏曲
前-后方向上的S形偏曲，由鼻中隔前-后方向上两个连续相反的弯曲部分组成（图17.5）。鼻部外观形态呈现向左或向右的移位。少数情况下也会表现为鼻背完全笔直。
图17.5示意图显示鼻中隔前-后方向上的S形偏曲
头-尾方向上的S形偏曲，除了从头至尾的弯曲之外，其他改变都和上面的类型相似（图17.6）。
图17.6示意图显示鼻中隔头-尾方向上的S形偏曲
下鼻甲和中鼻甲会随着S形偏曲出现局部肥大。鼻外形也随着鼻中隔偏曲的形态而变化。
最后一种类型的鼻中隔偏曲是局部的偏曲或棘状突起。通常会导致单纯的功能问题，不会影响到鼻部外观形态（图17.7）。通常也不会伴发鼻甲肥大的症状。
图17.7示意图显示鼻中隔存在局部偏曲和棘状突起
2、术前评估
术前应详细询问患者鼻部的外伤史、手术史、过敏史及呼吸状况。周期性通气障碍往往是生理性的改变。单侧气道持久的通气障碍往往提示气道存在机械性的阻塞。没有气道阻塞的主诉也不能说明气道就完全没有问题，因为患者没有一个可以参照的基础。如果患者在平静状态下和深吸气时都存在通气障碍，说明存在气道空间上的侵占，诸如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲或包块等；如果通气障碍仅仅发生在深吸气时，可能提示内鼻阀或外鼻阀存在功能障碍。
通过对细节的认真观察，可以为做出正确的诊断和制订有效的手术计划提供重要的依据。对面部和外鼻的观察应该包括对患者呼吸方式的观察。观察患者是采取口式呼吸还是鼻式呼吸，口式呼吸是持续的还是间断的；另外，还应该注意评估整个面部是否对称、咬合平面是否存在倾斜，以及鼻部和面部其他结构之间是否协调等（图17.8）；还要注意颏部、上下唇和上下切牙是否在中线上，中线位置应该在内眦中点而不是眉毛的中点。很多女性歪鼻患者会通过不对称的修眉来掩饰鼻部的不对称（图17.9）.这很容易误导医生对中线位置的判断。通过口腔检查，如果发现既高又窄的上颚弓对气道存在侵占，为了避免通气进一步受限，往往需要进行针对性的操作来维持或拓宽气道（图17.10）。
图17.8仔细观察面部结构，尤其是颏部的偏斜情况，对于成功矫正歪鼻意义重大
图17.9照片显示这位歪鼻患者通过不对称的修眉来掩饰她鼻部的不对称
图17.10从口内观察发现患者的上颚既高又狭窄
面神经的功能也应该被列入评估范围，因为鼻周肌肉的麻痹也会导致鼻部通气受限。如第2章中所述，需逐一检查鼻骨、鼻中隔前端、上外侧软骨和鼻翼软骨是否存在偏曲。仰头位中重点观察鼻小柱、鼻尖、鼻孔、踏板及鼻翼底部是否对称。在所有角度中，低头位是最容易暴露外鼻是否存在偏曲和不对称的。
触诊是对鼻三维框架结构最重要的检查，包括对鼻骨、上外侧软骨、鼻翼软骨、膜性鼻中隔、鼻中隔软骨尾端和前鼻棘等部位的检查。通过对额窦、筛窦及上颌骨窦的触诊和轻轻的叩诊，可以检查深层结构和鼻窦是否存在炎症。
嘱患者正常吸气，然后再深吸气，观察患者鼻孔阻塞的时间。如果考虑鼻阀功能存在障碍，可通过Cotele试验来检测。嘱患者平静呼吸，用鼻镜撑开患侧鼻孔或向外牵拉面颊部使鼻阀开放。如果呼吸状况有所改善，表明Cotele试验阳性，这是鼻阀功能障碍最有力的证据。如第2章所述，另外一个检查鼻阀功能是否存在障碍的简单方法是嘱患者正常吸气和深吸气，用棉签将鼻部气道撑开后进行观察和评估。
鼻内部结构的检查主要是观察是否存在鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、粘连、穿孔、棘状凸起、鼻甲和鼻中隔是否存在粘连等。任何结痂、化脓、溃疡或息肉都应被记录。鼻甲的颜色和大小也应记录。鼻甲黏膜苍白提示存在过敏，发红则提示存在感染或可能合并某种鼻炎。
用0.25%去氧肾上腺素和1%麻*碱收缩鼻黏膜血管之前和之后，都要重复上述这些检查步骤。药物可以用雾化的方式喷入鼻腔，也可以用脱脂棉蘸取药液涂抹至局部。针对存在症状的患者，可以用长鼻镜做进一步检查。用0°或30°的鼻内镜可以很清楚地看到后鼻道的情况。
通过描述的等比例摄像和X线头影测量分析进一步确认检查结果。
3、影像学诊断
对于频发窦性头痛、鼻窦感染或者偏头痛的患者，通过CT扫描可以发现一些病理改变，如鼻窦炎、泡状鼻甲、泡状鼻中隔、哈勒氏细胞和局部粘连等。
4、歪鼻的外科治疗
要想成功矫正歪鼻，必须对存在的病理改变有完整的认识，对导致偏曲的所有鼻部结构进行彻底的矫正。偏曲可以发生于鼻骨、上外侧软骨、鼻背尾端或鼻基底部等。通常情况下，各部位的偏曲是综合存在的。
矫正鼻骨偏斜
鼻骨的偏斜可以发生于单侧或双侧。如果不涉及功能方面的问题，只是单侧结构上的变化，可以通过填充移植物进行矫正。可以用一整块鼻中隔软骨、软骨颗粒或软组织进行移植，其中整块的鼻中隔软骨填充效果最为可靠。
在全身麻醉下，消*面部，采用两次注射的方法使鼻部血管收缩。做一个软骨间切口，暴露拟矫正的鼻骨区域。用Joseph骨膜剥离子掀起骨膜。将一层或两层鼻中隔软骨或耳郭软骨轻轻夹捏后制成块状移植物，根据鼻骨偏曲的程度，将块状软骨或者软组织（如皮肤或筋膜）植入剥离好的腔隙中，并从外部塑形。缝合切口时尽可能松一些，以便于引流。
鼻骨明显偏移的情况下，通常伴发上外侧软骨的移位，同侧内鼻阀的功能也会受到影响。在这种情况下，单侧截骨往往可以进行功能和外观上的矫正。在梨状孔前端做一个小的前庭切口，用Joseph骨膜剥离子剥离骨膜，通过低-低的外侧截骨术截开鼻骨。之前经历过骨折的鼻骨愈合后往往不平整，只要骨凿经过之前的骨折区域，截骨术可以很容易地实施。为了避免鼻骨再次恢复到以前的位置，需要植入撑开型移植物。在靠近上外侧软骨和鼻中隔尾端前脚连接处的黏软骨膜上做一个约3mm长的切口，用鼻中隔剥离子剥离一个足以容纳撑开型移植物的腔隙；将移植物插入鼻中隔和上外侧软骨之间并推进到鼻骨下面；将一块涂有杆菌肽软膏的明胶海绵或止血纱布填充到鼻骨和鼻中隔之间，并保持在适当的位置至少1周。在此期间，患者需全身应用抗生素预防感染。
双侧鼻骨偏斜只能通过对双侧鼻骨的分别截骨及重新复位来矫正，有时还需要同时进行鼻中隔成形术。如果除了鼻骨的偏斜之外，中鼻拱也存在偏曲，就必须进行鼻中隔成形术，同时还需要将双侧上外侧软骨和鼻中隔分开并重新定位，具体操作详见下文。根据偏斜的类型和特征，可以将两侧鼻骨分别截开，或仅进行外侧和头端截骨而不进行内侧截骨，使骨性鼻拱整体移动。这种截骨术在技术上具有挑战性，很少可以真正有效地矫正偏曲。如第4章所述，大多数歪鼻需要对两侧鼻骨分别进行可控的截骨术和鼻中隔成形术才能有效地被矫正。
中鼻拱的偏曲等同于鼻中隔偏曲。这种类型的偏曲很难通过简单的覆盖移植予以矫正。大多数情况下，需要进行彻底的鼻中隔偏曲矫正术。此外，还需要将上外侧软骨和鼻中隔软骨分开，将鼻中隔重新复位到中线和截骨术之后，再对上外侧软骨进行差异性的修剪和复位（图17.11）。
图17.11矫正歪鼻的过程中，如果对上外侧软骨的修剪先于鼻中隔的重新复位，结果可能会导致一侧剩余过多，而另一侧则缺如过多
鼻中隔偏曲的矫正可以通过以下两种方式进行：如果同时计划施行鼻整形术，可以通过开放入路进行操作；如果单纯矫正鼻中隔偏曲，则可以通过L形（Killian）切口进行操作。采用开放术式时，可以从左侧鼻中隔尾端前脚将黏软骨膜掀起。可以预先在黏软骨膜上做一个小切口，以便进入正确的软骨膜下平面；当进入正确的平面后，有光泽的灰白色软骨就会暴露在术野中，使用骨膜剥离子的钝头进一步向后方、头端和尾端剥离黏软骨膜；当剥离到软骨与犁骨衔接之处时，从后下方逐渐向前上方分离会使操作变得更容易些，因为鼻中隔尾端的纤维附着非常致密，剥离时比较困难。如果认为采用闭合术式较为合适，可以在左侧黏软骨膜上做一个L形的小切口（有利于右手操作的医生），进入黏软骨膜下平面，剥离左侧的黏软骨膜。从这一点上考虑，无论是开放术式还是Killian切口术式，操作基本上都是相同的。用鼻中隔剥离子的锋利端在鼻中隔软骨上做L形切口，L形支架前端至少保留15mm的宽度，尾端至少保留10mm的宽度；对侧黏软骨膜向后、头端仅掀起至L形切口线；用鼻中隔剥离子的锋利端轻轻地将鼻中隔软骨的尾端与犁骨及上颌骨冠突分离；同法将软骨与筛骨垂直板分离，并取出软骨；如有必要，可以去除犁骨和筛骨垂直板的偏曲部分，尽量消除内部和后方的偏曲。然后再根据鼻中隔偏曲的类型完成鼻中隔成形术剩余部分的操作。
鼻中隔倾斜
矫正鼻中隔倾斜时，需要先去除后下方的鼻中隔软骨，保留前方和尾端的L形软骨支架（图17.12A）。接下来，第一个主要步骤是将保留的尾端软骨从犁骨和上颌骨鼻棘上分离开；第二个主要步骤是去掉多余的重叠部分（17.12B），使保留部分的软骨能够有类似“摇摆门式”的活动度（图17.12C）；将软骨复位并用5-0的PDS线通过8字缝合固定到前鼻棘的骨膜上。
图17.12矫正鼻中隔倾斜的步骤。（A）首先去除鼻中隔后下部分的软骨，前部和尾端保留L形支架；（B）去除尾端重叠多余的软骨；（C）保留部分的软骨形成“摇摆门式”的结构
鼻中隔软骨重新复位前，务必确保前鼻棘在正中线上，避免将游离的鼻中隔尾端固定到一个偏曲的基础之上。可以通过右手拇指和示指的触诊来确定前鼻棘是否在中线上，即便是很轻微的鼻棘偏曲也可以用这种方法检查出来。如果前鼻棘是偏离中线的，可以通过截骨使之居中（图17.13）。按照上述步骤操作，可以确保鼻中隔倾斜类型的偏曲得到有效的矫正（图17.14；框17.1）。
图17.13偏曲的鼻棘可通过造成青枝骨折（A，B，C）式的截骨术予以矫正
图17.14（A，C，E，G）术前患者照片显示，鼻中隔内部向右、外部向左倾斜；（B，D，F，H）矫正手术1年之后。注意仰头位中鼻棘和鼻小柱基底的变化。示意图演示软组织（l）和框架结构（J）的操作步骤
图17.14（续）
图17.14（续）
矫正前-后方向上的C形偏曲
如前所述，矫正这种类型的偏曲也需要先切除后下方的鼻中隔软骨（图17.15A）。通常情况下，为了使这个结构重新在中线复位，对前鼻棘和剩余梨骨施行截骨术是很必要的（图17.15B）。只有认为有必要对偏曲的鼻前部和上1/3进行矫正时，才可以将筛骨垂直板和保留的鼻中隔软骨做部分分离。通常，将保留部分的软骨形成“摇摆门式”的结构后，基本可以释放软骨张力、消除C形弯曲；如果仍然存在弯曲，可以在L形支架的凹面做头-尾方向的划痕（图17.15C）。尽量不使用划痕技术，因为最终形态往往是不可预测的。如果使用了划痕技术，在软骨愈合期间需要在双侧黏膜外的相应位置使用支架，并通过贯穿缝合进行固定，支架应至少保留2~3周（图17.16）。
图17.15矫正鼻中隔前-后方向上C形偏曲的步骤。
（A）切除鼻中隔后下方的软骨；（B）为了使结构重新在中线复位，需要对前鼻棘和剩余梨骨施行截骨术；（C）通过去除尾端下方的软骨和制作一个“摇摆门式”的活动结构，可以释放软骨张力，矫正软骨中的C形弯曲。如果仍然不足以矫正的话，可以头-尾向划开L形软骨支架的凹面
图17.16为了巩固划痕的效果并消除死腔，在鼻中隔的两侧可以使用简易夹板进行固定，并用5-0的聚丙烯线贯穿缝合
鼻前部偏曲的矫正还需要进行上外侧软骨和鼻中隔的分离、鼻骨截骨、保留部分软骨支架的重新复位、不对称地修剪上外侧软骨、植入撑开型移植物及必要时使用划痕技术等操作（图17.17）。通过上述步骤，通常可以非常成功地矫正前-后方向上的C形偏曲（图17.18；框17.2）。
图17.17放置撑开型移植物矫正前端的弯曲
图17.18矫正前-后方向上C形偏曲之前（A，C，E，G）和之后（B，D，F，H）。示意图演示软组织（l）和框架结构（J）的操作步骤
图17.18（续）
图17.18（续）
矫正头-尾方向上的C形偏曲
该类型偏曲矫正的操作步骤和前一后C形偏曲非常类似。唯一的不同是，如果有必要做划痕，其方向是不一样的，需要在软骨凹侧面的前-后方向上划开软骨（图17.19、17.20；框17.3）。
图17.19鼻中隔头-尾方向上C形偏曲的矫正
图17.20矫正鼻中隔头-尾方向上的C形偏曲之前（A，C.E，G）和18年之后（B，D，F，H）。示意图演示软组织（l）和框架结构（J）的操作步骤
图17.20（续）
图17.20（续）
通常情况下，通过切除鼻中隔后下方的软骨和去除与犁骨、前鼻棘相重叠的多余软骨来释放张力，然后使用撑开型移植物加强固定。在愈合过程中，使用黏膜外支架可以起到辅助的固定作用。
矫正前-后方向上的S形偏曲
这种偏曲的矫正也需要去除后下方的软骨和骨，仅在有必要时需要将软骨的凹面做头-尾向的划痕，有指征的情况下还需要对偏曲的犁骨和前鼻棘进行截骨和复位（图17.21、17.22；框17.4）。
图17.21鼻中隔前-后方向上S形偏曲的矫正
通常情况下，在矫正这种畸形的过程中，通过释放张力和使用撑开型移植物来固定软骨就已经足够，不需要再对软骨凹面进行划痕处理。如果尾端的软骨表面被划开，就需要使用黏膜外支架和撑开型移植物对其进行固定。
图17.22（续）
图17.22（续）
通常情况下，在矫正这种畸形的过程中，通过释放张力和使用撑开型移植物来固定软骨就已经足够，不需要再对软骨凹面进行划痕处理。如果尾端的软骨表面被划开，就需要使用黏膜外支架和撑开型移植物对其进行固定。
矫正头-尾方向上的S形偏曲
该类型偏曲矫正的操作步骤和前-后S形偏曲非常类似。唯一的不同是，当完成鼻中隔的其他操作后，如果有必要做划痕，应该是前-后向地划开软骨表面（图17.23）。
图17.23鼻中隔头-尾方向上S形偏曲的矫正
双侧放置撑开型移植物对矫正这种畸形会起到至关重要的作用（图17.24；框17.5）。
图17.24矫正鼻中隔头-尾方向上S形偏曲之前（A，C，E，G）和13年之后（B，D，F，H）。示意图演示软组织（l）和框架结构（J）的操作步骤
图17.24（续）
图17.24（续）
矫正局部的偏曲和突起
可以通过切除鼻中隔后下方的软骨来矫正局部的偏曲或消除棘状突出。棘状突出通常发生于鼻中隔软骨和犁骨或筛骨垂直板的衔接处。首先剥离凹陷侧黏软骨膜会比较安全和容易，如果先剥离凸面则很容易造成黏软骨膜的破损。
如果术中意外造成单侧黏软骨膜的破损，不需要特殊处理。如果是双侧的破损，但没有贯通，术后也会逐渐愈合，并不会造成远期的继发性穿孔。如果破损贯通，可以在破损的两侧黏软骨膜中，植入一块直的鼻中隔软骨、筛骨垂直板或PDS板。如第19章所述，回置软骨的面积要大于破损的范围。
支架的使用
鼻中隔的操作完成之后，通常应在鼻中隔的两侧放置Doyle支架或者其他简易支架，并用4-0的聚丙烯缝线贯穿缝合固定。患者在放置支架期间应使用抗生素预防感染。在没有黏软骨膜破损的情况下，常规放置支架及应用抗生素4天；双侧黏软骨膜贯通性的破损修复后，放置支架及使用抗生素的时间则为2~3周。
矫正鼻背尾端的偏曲
有时虽然完成了彻底的鼻中隔成形术，但L形支架的尾端可能随着鼻中隔前1/3的方向仍然偏向一侧。这种情况在术中很常见，通过鼻中隔的旋转缝合可以很轻易地将其矫正过来]。撑开型移植物被缝合到鼻中隔的相应位置后，用5-0PDS线先穿过与鼻中隔偏曲相反方向的一侧上外侧软骨的头端（图17.25A），进针点向尾端移位后再穿过撑开移植物、鼻中隔及对侧的上外侧软骨（图17.25B），平行于此路径水平褥式穿回缝线并打结（图17.25C，D）。因为上外侧软骨相对固定，所以缝线打结后，包括撑开型移植物和鼻中隔在内的多层软骨组合就会被拉向进针点靠近头端的一侧。进针点的位置和打结的松紧，决定着鼻中隔移位的程度，最终以鼻中隔完全与内眦中线及切牙正中线对齐为准（图17.25E）。当然，前提是这些参照结构必须正常。接下来的缝合不需要错位，只需正常的水平褥式缝合即可（图17.25F、17.26；框17.6）。
图17.25鼻中隔旋转缝合的操作步骤。（A）固定撑开型移植物之后，用5-0PDS线穿过上外侧软骨，到达需要被移动的鼻中隔后，向尾端移动进针点。（B）缝线穿过撑开型移植物和鼻中隔。（C）缝线接着水平穿过对侧上外侧软骨。（D）最后平行于之前的路径褥式返回到缝线开始的一侧并打结。（E）随着缝线被系紧，鼻中隔逐渐向中线移位，直到鼻中隔长轴完全与内眦中线和切牙中线吻合。当然，这些参照结构必须首先确保对称。（F）接下来的缝合需要避免上外侧软骨和鼻中隔的移位
图17.25（续）
图17.26矫正鼻尾端偏曲之前（A，C，E，G）和1年之后（B，D，F，H）。示意图演示软组织（1）和框架结构（J）的操作步骤
图17.26（续）
图17.26（续）
矫正鼻基底部的偏斜
鼻部尾端的偏曲常常伴随着鼻翼软骨的不对称，通常表现为一侧的鼻翼软骨过短或过长。要想成功地矫正偏曲，必须将双侧的鼻翼软骨调整至对称。
如果目的是降低一侧鼻翼软骨的突出度，根据鼻翼软骨的定位和三脚架原理，植入鼻小柱支撑杆之后，游离该侧鼻翼软骨并切断，分别在外侧和（或）内侧重叠（图17.27）。将穹窿部对齐中线后再进行缝合，避免远期移位。如果鼻中隔尾端存在偏斜，应当在调整鼻翼软骨的长度之前将其矫正。
图17.27如果目的是降低一侧鼻翼软骨的突出度，根据鼻翼软骨的定位和三脚架原理，植入鼻小柱支撑杆之后，将鼻翼软骨游离并切断，分别在外侧和（或）内侧进行重叠（A，B，C）
图17.28完全游离鼻翼软骨后，向前提起软骨，根据需要酌情切断内侧脚或外侧脚，并将软骨的中间段固定在鼻小柱支撑杆和外侧脚支撑杆上，如此操作可成功地矫正鼻基底部的偏斜
如果目的是延长鼻翼软骨，在完全游离并掀起鼻翼软骨后，根据需要酌情切断内侧脚或外侧脚，并将软骨的中间段固定在鼻小柱支撑杆和外侧脚支撑杆上（图17.28）。上述操作可成功地矫正鼻基底部的偏斜（图17.29；框17.7）。
图17.29矫正鼻尖偏曲和调整鼻翼软骨突出度之前（A，C，E.G）和1个月之后（B，D，F，H）患者照片。示意图演示软组织（l）和框架结构（J）的操作步骤
图17.29（续）
图17.29（续）
5、鼻甲的作用
当鼻中隔偏向一侧时，总会伴发对侧下鼻甲或中鼻甲的肥大。仅仅复位鼻中隔而不缩小鼻甲是不明智的，也是不可行的。有些鼻整形医生认为鼻中隔偏曲被矫正后，肥大的鼻甲会逐渐萎缩，其实这种观点是不符合逻辑的。如果存在明显的鼻甲肥大，术中也不可能将鼻中隔完全复位；即便强行复位，一段时间后鼻中隔仍会被迫移位，因为任何骨或软骨都不可能长时间挤压肥大的鼻甲。此外，从功能上考虑总是希望它能够小一些，似乎也没有更好的理由保留肥大的鼻甲。应该在原来的位置上保留正常大小的鼻甲。中鼻甲部分切除后很难维持其稳定性，对于伴发偏头痛和窦性头痛的患者，可能需要切除整个中鼻甲。
6、鼻甲切除术
因为鼻甲具有重要的生理功能，矫正鼻中隔偏曲时不可以完整地切除下鼻甲，避免鼻部过于干燥。如果下鼻甲被过度切除，过多的气体进入气道后会导致咽部干燥，增加鼻咽部对冷空气的敏感性而导致空鼻症，甚至还会产生类似鼻堵的错觉“]。因此，鼻甲切除术应该保守地进行。
很多医生主张进行黏膜下的鼻甲切除术，但是这样操作不能去除肥厚的软组织。鼻甲部分切除术是最为通用和可控的，在准确切除肥厚的软组织和多余骨组织的同时，还可以保留正常大小的鼻甲；和完全的鼻甲切除术相比，可以降低并发症和提高手术的成功率。大多数情况下，鼻甲部分切除需要均匀地切除整个鼻甲长度中多余的部分，而不是像少数医生提倡的，仅仅在前部或者后部实施局部的鼻甲切除术。局部切除后留下的部分如果出现代偿性肥大，还需要进行再次切除。全长切除肥大的鼻甲后，创面可以用微电凝止血，避免术后出血。中鼻甲可以做青枝骨折，也可以进行部分或全部的切除。针对泡状鼻甲仅需去除其内侧壁，少数情况下可以全部切除。
7、术后护理
如果截骨是手术操作的一部分，术后鼻背需要用夹板固定。鼻中隔两侧需要放置Doyle支架并用4-0的聚丙烯线缝合固定，Doyle支架可以进一步地稳定鼻中隔、消除死腔。鼻背夹板可佩带8天，内部夹板根据情况保留3~8天。鼻中隔进行划痕处理后，放置在黏膜外的支架可以保持2~3周。患者佩带黏膜外支架期间需全身应用抗生素。截骨术后可以常规服用一组甲泼尼龙以减轻肿胀和淤青。如果患者在痤疮急性期或有严重痤疮倾向，应避免使用皮质类固醇药物。术后常规嘱患者3周内避免剧烈运动，截骨术后5周内避免佩戴任何类型的框架眼镜。
8、再次手术
虽然医生和患者都希望能通过一次手术就达到目的，但即便是非常有经验的医生，有时也需要进行再次手术才能达到最佳效果。不论患者接受鼻整形手术的原因是什么，都应该在术前将这种可能性告知患者，尤其针对歪鼻矫正的患者。
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