金岱特约
颅脑肿瘤前沿第11期
神外前沿讯，双人四手的耳鼻喉科与神经外科合作的模式，如何让内镜在颅底手术领域不断开疆拓土，从简单的垂体瘤开拓到累及海绵窦和三脑室的病变、甚至一直到前颅底、斜坡和侧颅底？垂体瘤的假包膜外EnBloc切除技术，是如何实现的？
医院神经外科副主任、神经肿瘤病区主任倪石磊教授团队在山东率先开展了双人四手技术，在侵袭海绵窦的垂体瘤等复杂颅底内镜手术治疗上积累了丰富的经验。
近日，倪石磊教授接受了神外前沿新媒体专访，访谈要点如下：
神外前沿：贵中心的内镜颅底手术，是否采取了匹兹堡双人四手模式？
倪石磊：是的，目前相对简单的垂体瘤手术，我们团队里有两个年轻神经外科医生做助手扶镜子，采用双人四手技术；对一些复杂的肿瘤，比如说今医院医院优秀病例评选一等奖的前颅底贯通肿瘤的案例，就是一个跨颅底的巨大嗅神经母细胞瘤，有一部分在鼻腔，有一部分在前颅底。这种复杂的手术，就是我们和耳鼻喉科联合做的，采用匹兹堡这种耳鼻喉科和神经外科联合、双人四手的模式。
神外前沿：双人四手操作，有什么优势，为什么国内越来越多的中心在采用？
倪石磊：我是年去美国匹兹堡大学内镜颅底中心学习接触这种技术的，该中心在世界上最早提出来双人四手的操作模式。全世界很多医生去申请学习，我当时申请后等待两年才得以成行。
这种双人四手的理念，最大的好处就是把内镜手术一手拿镜子一手拿器械这种单手操作模式，改为助手持镜、术者双手操作。变成了类似显微镜下的双手操作，这样就可以做更精准复杂的动作。
以前我们内镜经鼻大约只能做简单的垂体瘤，现在采取双人四手技术之后，一些复杂的肿瘤，比如说颅咽管瘤和鞍结节脑膜瘤，还有累及海绵窦和三脑室的复杂垂体瘤，我们也都可以做，也可以做到前颅底、斜坡和侧颅底。
这是我觉得双人四手最大的一个改进。另外，我们神经外科更专注于针对肿瘤的暴露和操作，对鼻腔功能的保护和重建，显然不如耳鼻喉科医生更专业。如果形成这样一个多学科合作团队，由耳鼻喉科医生来帮助我们鼻腔阶段暴露和重建以及术后鼻腔清理，这样对鼻腔的功能和结构的保护就更好一些。
目前，医院的内镜颅底团队，我们和耳鼻喉科合作之后，术后一月左右的清理鼻腔结痂，包括了解鼻黏膜愈合情况，都是由耳鼻喉科在门诊内镜室完成的。
我们双方合作之后，对医生来讲，大家都能发挥自己的专业特点，并从对方学习到很多。从患者角度来讲，能从两个科的角度，如鼻腔的保护和术后随访以及肿瘤的切除等多方面得到更多获益。
神外前沿：假包膜外EnBloc切除技术，在垂体瘤手术上，如何实现？
倪石磊：垂体瘤实际上复发率还是很高的，有文献统计，如果大于一厘米的大腺瘤，全切率只有60-80%左右。
对于一些功能性的垂体腺瘤，如果能够既切除肿瘤，又把肿瘤和垂体之间形成的假包膜的结构也切掉的话，能够显著提高肿瘤的全切率。尤其是这些功能性肿瘤，第一次手术是最佳时机，所以我们尽量采用EnBloc切除技术。实际是包膜外分离，对肿瘤找一个突破口做内减压之后，沿肿瘤包膜的边界，把它和周边的正常垂体或者硬膜之间的边界，完整分离出来，这样就不容易残留。甚至我们把一些受累膜性结构切掉之后，可以完成相对扩大的切除，能够显著提高肿瘤的全切率。
神外前沿：内减压怎么做的？
倪石磊：如果是软的肿瘤，可以用吸引器吸掉，尽量不破坏周边的膜性结构；如果相对硬的肿瘤，我们也有一些锐性切除的器械，比如剪刀，对相对大的肿瘤也可以用CUSA。
神外前沿：假包膜如何确认和辨认呢？
倪石磊：在内镜时代相对方便一些，因为内镜是抵近观察，光源放在局部，解剖细节更清楚。我们一般是在术前通过片子，来了解患者的正常垂体在哪一侧，例如患者正常垂体在右侧，我们先从有正常垂体的一侧来分出间隙，然后沿间隙往周边发展，形成一个围绕肿瘤的假包膜解剖层次。
这种切除技术，现在大家都是在追求，但并非每一个肿瘤都能完成。有一些肿瘤，像生长激素腺瘤，或者一些ACTH腺瘤比较软，一分离就破了，就很难实现。所以我们也可以在肿瘤的某一个部分用假包膜技术，在其他难以分离包膜边界部分，即使不用假包膜技术，用这个理念来切除，还是能给患者带来一些获益。
神外前沿：侵袭海绵窦的垂体瘤，哪些适合经鼻翼突，哪些适合蝶窦入路？
倪石磊：垂体腺瘤起源来自垂体，垂体位于鞍区，就是整个颅底的中央。如果肿瘤向外侧突破海绵窦的内侧壁，而没突破外侧壁，大部分位于颈内动脉内侧的话，可以采用常规的经蝶鞍入路，大部分都能正常而顺利的切掉。
如果有一部分肿瘤，跨过颈内动脉，到颈内动脉外侧，那么用常规的入路，颈内动脉就是一个阻挡，所以这时就要用扩大的入路，把翼突磨除，获得扩大的暴露，将海绵窦段颈内动脉外侧和下方更好的暴露，这样就可以更从容而安全地切除这一部分肿瘤。
神外前沿：现在颅底为什么都很
