中华耳科学杂志,年16卷3期
中耳手术填塞材料的研究与应用进展
吴淋蓉黎欢罗琳郑周数王凯沈毅
中耳疾病手术治疗原则是彻底清除中耳腔内的病灶，并且重建有效的传音结构。现已明确多种因素可影响手术效果，包括术者经验、鼓膜移植物选择、中耳疾病病因以及患者咽鼓管功能等[1,2,3]。其中，中耳填塞材料选择与应用虽然已被证实是尤为重要的一个因素，但尚未引起足够重视。中耳填塞材料的使用可追溯到20世纪50年代，其作用为中耳手术后，对听骨与鼓膜移植物等中耳传音结构提供支撑作用，并且保持含气的中耳腔，同时能够促进术后止血。此外，一些中耳填塞材料能够促进术后创面修复，减轻疤痕增生与粘连。然而，既往研究报道许多材料可导致中耳术腔粘连、纤维化以及成骨化等不良反应，甚至导致听骨链固定，从而影响术后听力[4,5]。因此，目前尚缺乏一种理想的中耳填塞材料，并且中耳手术填塞材料的选择与使用现仍缺乏统一标准。此外，最新研究发现中耳手术中不进行外耳道及中耳填塞能促进术后早期听力康复[6,7,8]。因此，本文将就不同类型中耳填塞材料的临床应用及近年来的研究成果进行总结。
1中耳填塞材料
自20世纪50年代以来，各种不同类型的中耳填塞材料已在耳科手术中应用。根据其术后能否被重吸收，这些材料可大致分为不可吸收中耳填塞材料和可吸收中耳填塞材料。
1.1不可吸收中耳填塞材料
在中耳显微手术中使用的不可吸收中耳填塞材料主要包括石蜡[9,10]、特氟龙[11]、聚乙烯[11,12]和硅胶产品[13,14]等。这些材料的主要作用是通过在鼓膜及其移植物与鼓岬之间形成分隔来减少术后粘连形成，从而使中耳鼓室内保持含气腔。但此类材料不可吸收，因此需行二次手术来移除填塞物，这是此类材料的主要缺点[14]。此外，这些不可吸收材料可成为中耳潜在的感染灶，从而致使移植物移位与脱出[15]。
在此类材料中，硅胶产品现仍被广泛使用。总体而言，这些产品具有良好的安全性与生物相容性，也不易引发严重的炎症反应[13,14,16]，此外，硅胶产品能有效地防止鼓膜及移植物与鼓岬受损黏膜组织间形成粘连，从而促进中耳上皮再生以及中耳术腔的通气与引流[13,17,18]。但此类产品易发生术后移位，或被自体组织包裹，甚至脱出到鼓膜外[18,19]。
1.2可吸收中耳填塞材料
与不可吸收材料的屏障功能不同，可吸收中耳填塞材料主要功能为支撑鼓膜与听骨链移植物，并可促进术腔止血。此类材料主要包括血液、明胶、透明质酸和其他新型生物材料。
1.2.1血液来源生物材料
血液来源生物材料于20世纪70年代以来开始应用于耳科领域，然而由于此类材料具有潜在传播传染性疾病风险（例如艾滋病和肝炎），易形成抗体导致出血，并且对中耳结构的力学支撑作用较弱等缺陷，目前临床上已很少使用[19]。
1.2.2明胶
自Correl等[20]于年首次报道合成明胶海绵以来，该材料至今仍被广泛应用于耳科手术中，常被用作鼓膜修补[21,22]、中耳填塞[23]、咽鼓管及前庭窗封堵以及颅底修复等[24,25,26]。
明胶海绵具有许多优点，如无*性、无抗原性、止血作用以及术中易操作等特点[20,27]。此外，该材料具有良好的生物相容性，文献报道明胶海绵在黏膜完整的中耳腔内极少发生不良反应，并且在干燥和湿润状态下都能提供有效的止血作用[27,28,29]。明胶海绵在中耳腔内一般经2-6周完全吸收，并且在中耳黏膜完整以及疏松填塞情况下，均能促进其降解吸收[15,30,31]。该材料最初被认为是通过咽鼓管而排出体外，之后发现主要通过降解与细胞吞噬作用而吸收[20,28,31]。
然而，该材料也存在缺陷，例如可引起严重的结缔组织增生，导致术后鼓膜与听骨间形成纤维组织及粘连，当中耳黏膜受损时尤为明显[15,20]。为减少此类不良反应，文献报道明胶海绵可与皮质类固醇激素或抗生素联合使用，例如与1%氢化可的松软膏合用可减少中耳腔术后粘连[32]，此外与明胶膜或透明质酸合用也能减少术后中耳纤维化与粘连形成[4,5]。
1.2.3透明质酸
透明质酸是一种天然高分子多聚糖，具有良好的抗炎性和粘弹性，并能促进皮肤创面修复和再生[33,34,35]。研究表明，透明质酸能够通过缩短鼓膜穿孔愈合时间和增加鼓膜纤维组织层再生，从而促进穿孔鼓膜愈合[33,36,37]，并且使用较高浓度（例如4%）的透明质酸能够获得较好的术后听力效果[33,36]。
然而，水溶性透明质酸因在中耳腔内较快吸收而难以提供较为持久的支撑作用，故目前常使用经酯化和交联等化学方法改良的透明质酸衍生物，其具有抗酶降解能力，因而能在中耳内停留较长时间以提供足够的支持作用[38]。目前临床上常用的酯化透明质酸包括MeroGel?，而交联透明质酸包括Seprafilm?和Sepragel?[39]。
1.2.4其他新型可吸收生物材料
其他新型可吸收生物材料可大致分为人工合成和植物来源的生物材料。人工合成生物材料主要包括聚乙烯基吡咯烷酮和聚亚氨酯（例如NasoPore?纳吸棉）。聚乙烯聚吡咯烷酮与明胶海绵相比，已证实能减少豚鼠中耳内的炎症反应[40]。纳吸棉主要成分为吸收性聚亚氨酯，具有可降解吸收和膨胀止血的特性，常用作鼻内镜术后鼻腔填塞材料，研究表明其在黏膜受损的大鼠中耳内可致中耳黏膜下组织纤维化和新生成骨反应，因此限制了该材料在中耳内的应用[41,42]。
植物来源生物材料包括氧化再生纤维素和羧甲基纤维素。氧化再生纤维素已证实在豚鼠中耳内能减少术后粘连，并且炎症反应轻微[43]。羧甲基纤维素则在动物试验中发现可导致感音神经性听力损害[44]，研究证实羧甲基纤维素植入豚鼠中耳8周后，致使短纯音诱发的听性脑干反应测试中所有频率的听力阈值均显著升高，提示该材料可致感音神经性听力损害。故在其安全性尚未完全证实之前，临床上应在中耳内谨慎使用该材料。
2中耳填塞材料的临床应用
2.1中耳填塞与否的选择
在临床工作中，耳科医生通常在中耳手术后选用不同的材料进行中耳填塞，尤其当术腔内有明显出血时，使用明胶海绵等具有止血作用的可吸收材料进行填塞依然是手术必要步骤之一[45]。但中耳填塞材料也可导致不良反应[4,46,47]，例如中耳术腔粘连与纤维化形成，进而影响术后听功能。此外，中耳填塞可致患者术后听力明显下降，研究报道听阈提高甚至可达30-40dB[48]，虽然此类传导性耳聋往往是暂时和可逆的，数周后当填塞材料重吸收后，患者听力将逐渐恢复，然而当患者手术耳为听力较好耳或唯一有听力耳时，中耳填塞导致的听力下降将尤为显著，并可影响患者的工作和生活。
近年来，有学者提倡中耳手术后不进行外耳道填塞。研究证实人工镫骨植入术时使用纤维蛋白胶固定外耳道皮瓣，即使术中未行外耳道填塞，患者术后外耳道创面也愈合良好，并较早获得了听力康复[6]。同样，许多学者也开始尝试中耳手术后不行中耳内填塞，其优点也是显而易见的，例如术后听力即刻改善、手术时间缩短、医疗费用减少以及患者舒适度提高等。Sakagami等[7]报道例鼓膜成形术中使用纤维蛋白胶固定颞肌筋膜，可避免中耳填塞，手术时间也明显缩短，患者术后便获得听力改善，随访23个月效果良好。此外，一些经特殊设计的新型听骨假体可稳妥地固定在中耳腔内，从而避免术中使用中耳填塞材料，并且听力效果良好[8]。
然而，术中是否需要使用中耳填塞材料仍取决于术者的个人偏好、既往的培训和临床经验、以及填塞材料的普及程度。术中中耳填塞与否尚存在争议，目前也缺乏足够的临床证据，今后需要更多的研究来进行论证。
2.2中耳填塞材料的选择
目前，硅胶膜类产品依然是不可吸收中耳填塞材料中最常使用的，主要在分期的鼓室成形术中被用于防止中耳粘连，尤其在中耳黏膜受损或部分切除情况下，需在二期手术时取出。可吸收中耳填塞材料中，明胶海绵仍然是全世界耳科医生的首选，因其廉价、有效，医院均容易获取。当中耳黏膜完整时，明胶海绵可安全使用，而黏膜受损时使用明胶海绵有加重炎性肉芽形成和中耳粘连的不良反应。此外，明胶海绵应在中耳腔内疏松填塞，有研究证实当明胶海绵在中耳内填塞紧密时易致中耳粘连形成[5,21]。透明质酸类生物材料也被证实是安全和有效的中耳填塞物[49]，Bagger等报道78例鼓室成型患者使用透明质酸（1%或1.9%）或明胶海绵进行中耳填塞，前者获得较好形态的鼓膜愈合[50]。此外，对于许多新型生物材料而言，目前仅有少量动物实验结果被报道。值得指出的是，羧甲基纤维素作为中耳填塞材料已被证实可致大鼠感音神经性耳聋[44]，故临床上使用Sepragel?和Seprafilm?等含有羧甲基纤维素成分的材料
时，需要考虑到该潜在风险。
2.3中耳填塞材料的使用
为取得满意的手术效果，在使用中耳填塞材料时需考虑相关的填塞技巧。首先，保持中耳黏膜完整性极为重要，可显著降低中耳纤维粘连发生率[48]。此外，耳科医生应选用不易导致中耳粘连发生的材料，术前应先使用生理盐水冲洗手套以除去其上的滑石粉末，从而减少术腔粘连发生[51]，而术中行冲洗和吸引时，应避免过度刺激中耳黏膜，以减少术后黏膜水肿和炎症的发生。再者，为获得理想的听力结果，应保持蜗窗和咽鼓管咽口周围的通风和引流[12]，研究表明，在中耳创伤修复过程中，通畅的咽鼓管是清除代谢物的重要通道，而当下鼓室保持含气腔时，可减少材料残留及肉芽和瘢痕组织与感染的形成。最后，手术时可局部联用糖皮质激素或抗生素，从而能减少中耳填塞材料所致的不良反应。
3结论
虽然目前有大量中耳填塞材料的基础和临床研究，但是理想的中耳填塞材料尚不存在，并且中耳手术时是否可以免行中耳填塞仍存在争议。耳科医生在选择填塞材料时，需要综合考虑许多因素，诸如填塞材料的普及性、填塞技术、中耳黏膜完整性以及咽鼓管通畅与否。目前，常用的不可吸收中耳填塞材料主要为硅胶类产品，而对于可吸收中耳填塞材料，明胶海绵仍是多数耳科医生的首选。由于羧甲基纤维素已在动物实验中证实可致感音神经性耳聋，因此目前暂不推荐使用含羧甲基纤维素的填塞材料。最终，填塞材料的选择取决于外科医生的偏好和医疗机构内填塞材料的可选择性。鉴于在该研究领域中尚缺乏I类证据，因此，今后需要更多的临床实验来评估不同材料在中耳内的安全性和有效性，以及是否需要在中耳手术中使用。
扫描或长按下方
