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张亚卓《内镜神经外科学（第2版）》电子书发行）
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第十章 神经内镜手术后颅底重建技术
第一节 概述
20世纪60年代颅底外科发轫之初，脑脊液漏相关并发症是主要的致死原因之一，发生率高达71%。随着手术技术和理念的快速发展，颅底重建技术也获得了巨大的进步，多种修补材料与修补技术相继应用于临床。
到20世纪90年代，颅底外科手术脑脊液漏并发症的发生率已降低至10%左右。同期，内镜经鼻颅底外科诞生并逐渐成熟起来。内镜经鼻入路颅底重建的原则和传统颅底外科一致，包括完全分隔颅内外空间、消除死腔和保护正常结构等，借鉴传统颅底外科颅底重建的经验，以多层复合重建技术为基础的多种颅底重建技术在临床广泛应用，术后脑脊液漏发生率约为1%～15%。
本世纪以来，内镜经鼻颅底外科快速发展，处理病变的种类日益增多，扩大经鼻蝶入路的广泛应用对颅底重建技术提出了更高的要求，尤其颅底脑膜瘤、颅咽管瘤等硬膜下肿瘤的处理，术中颅底缺损较大，术后CSF漏发生率明显增高。年，带蒂鼻中隔黏膜瓣（Haddad-Bassagastegay黏膜瓣）的应用使扩大经鼻蝶入路术后脑脊液漏的发生率降低至5%左右。
颅底重建成功的标志是自体血供进入修补材料内部，使之瘢痕化并成为颅底组织的一部分，从而可以有效地支撑颅内组织及脑脊液压力并分隔颅内外结构。颅底重建刚完成时无血供的修补材料只能提供暂时的分隔和屏蔽脑脊液的作用，如长时间不能瘢痕化，在脑脊液的冲击和浸泡下，脑脊液漏是必然的。因此，颅底修补材料血供的多少和血供重建时间的长短对于颅底重建的成功至关重要。对于小的颅底缺损，血供易长入，单纯游离组织重建是可以的，而对于大的颅底缺损，血供重建相对比较困难，带血管蒂组织瓣能够有效增加修补材料的血供，提高重建的成功率。
多层复合重建是内镜经鼻颅底外科术中颅底重建的基本原则，利用多种材料的不同特性分隔、封闭颅底，如利用脂肪组织斥水、人工硬膜贴敷性好、肌肉筋膜组织相容性好等特性，重建的关键是每一层填充材料交互重叠，各层材料间尽量贴合紧密，不能有缝隙，因为脑脊液容易沿缝隙流出，浸泡修补材料使重建失败；其次需要清除干净颅底缺损边缘骨质表面的鼻腔黏膜，避免术后发生黏膜囊肿。
本章将讲述以多层复合重建技术以及带血管蒂黏膜瓣技术为代表的多种颅底重建技术。
第十章 神经内镜手术后颅底重建技术
第二节 颅底重建材料的选择
颅底重建的材料按照来源可分为自体材料和人工材料两大类，前者包括脂肪、肌肉、筋膜、带蒂或游离组织瓣、骨膜、皮肌瓣、骨片等；后者包括人工硬脑膜、生物胶、明胶海绵、骨替代材料、鼻腔填充材料等。如果按照材料的用途来可分为软组织修补材料、骨性修补材料、封闭剂和鼻腔填充材料四大类（表4-10-2-1至表4-10-2-3）。
表4-10-2-1 颅底重建用软组织和骨性修补材料
表4-10-2-2 国产颅底重建用封闭剂分类
表4-10-2-3 颅底重建用鼻腔填塞材料
理想的颅底重建材料应具备组织相容性好、可吸收、水密性好、支撑性和贴敷性好等特点，但目前临床应用材料都不能同时具备上述优点，因此根据缺损类型和材料的不同特性个性化的选择不同种类的材料并遵循多层复合重建的原则进行颅底重建尤为重要。
脂肪组织具有斥水性，可置于术腔第一层，起到暂时隔绝脑脊液的作用，但脂肪组织易于被吸收或移位，对其不能过于依赖。从自体材料来源上讲，可切取腹部或股部的脂肪、肌肉筋膜和肌肉，但对于大的缺损，最好取股部的阔筋膜，因其更为坚韧，对颅底组织的支撑性最好。肌肉筋膜与人工硬膜的作用类似，都是起到支撑颅底、分散颅内压力的作用，同时由于其自身不透水，可以使大的缺损变为小的缺损，常置于缺损位置的硬膜下，与不可吸收的人工硬膜相比，肌肉筋膜的组织相容性和贴敷性更好，与可吸收的人工硬膜比较，其支撑作用更佳，但贴敷性和水密性稍逊。
目前国内临床应用的封闭剂主要分为生物蛋白胶和耳脑胶两大类，具体优缺点见表4-10-2-2。国外广泛使用的封闭剂为DuraSeal，该材料年FDA批准用于神经外科手术，由聚乙二醇酯（polyethyleneglycolester）和三赖氨酸胺（trilysineamine），混合后生成密封胶，4至8周内吸收，是目前应用的较为理想的颅底封闭材料。也可以将肌肉组织捣碎成肌肉浆作为封闭剂使用，起到封闭缺损周缘和均匀分散鼻腔填塞压力的作用，常置于颅底缺损的外层。
常见的鼻腔填塞材料见表4-10-2-3，对于术中无明确脑脊液漏的颅底重建的鼻腔填塞，可选择以膨胀海绵为代表的可吸收或不可吸收的材料，主要起到压迫止血和防止鼻腔黏膜粘连的作用，对颅底的支撑作用较弱，术后2～3天即可拔除。对于术中有明确脑脊液漏的缺损，最好选择纱条类或球囊填塞，前者以碘仿纱条为佳，因其具有良好的抗菌性能，可放置较长时间，但纱条类填塞物中尤以碘仿纱条刺激性大，局部和全身反应重，拔除纱条时可引起病人明显的疼痛，同时容易引起鼻腔出血。球囊的优点是拔除容易，支撑力量分布均匀，周边缝隙可以引流鼻腔渗液或少量脑脊液渗出，缺点是塑形性差，较大缺损的隐匿部位容易压迫不到位，同时目前临床常用的Foley导尿管非用于鼻腔手术设计，质量和安全性无法保证，压力不当可引起黏膜坏死等并发症，导致重建失败。
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