编前语
本周，在湘雅二院的PCCM疑难病例讨论直播未曾开始便已有人次点击、结束后更是接近1.9万人次……早在直播预告发出时，不少同行就留言称希望看到更详细的检查资料和诊疗经过。
这位22岁青年男性自幼体质较弱，因发热入院，胸片提示右上肺出现病变，期间伴有下午和晚间盗汗、体重下降5kg……结核吗？但数院数次抗结核治疗未见好转！感染？家属担心的淋巴瘤？还是免疫缺陷？两次病理活检为何出入很大？专家强调在经验性治疗同时，必须注重病原学检查又是为啥？
患者22岁，青年男性，湖南省涟源市人，理发师，年11月20日入院。
主诉：发热1月余。
现病史：患者于年10月20日无明显诱因出现发热，体温波动在38℃～38.5℃之间，伴盗汗，多在下午和晚上出现，无畏寒寒颤，体温能自行下降至正常，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。
患者医院，查胸片见右上肺病变（未见图片），考虑「肺结核？」，予「HREZ」诊断性抗结核治疗5天后体温未见无明显好转。
患者遂医院，检查结果示CRP：40.3mg/l，血常规、PCT、G实验、GM实验、结核全套、结核斑点试验、痰涂片、痰抗酸染色、痰培养、九项呼吸道感染病原体、HIV、肥达反应、外斐氏试验、血管炎3项、狼疮全套、ASO、补体、C12、甲功三项及骨髓穿刺均未见明显异常，胸片见右上肺病变，继续予以「HREZ」诊断性抗结核治疗（.11.12～11.20）8天，体温仍未见好转，且每日有升高趋势，最高达40.5℃，并出现明显畏寒、寒颤。
患者遂来我院门诊就诊，查肺部CT报告「右肺上叶团块状阴影并纵膈淋巴结肿大，考虑肺Ca并纵膈肺门淋巴结转移」，门诊遂以「发热查因肺部肿块性质待定」收住入院。自起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常，体重下降约5Kg。
既往史：自幼体质较弱，易感冒。十余年前患过「肺脓疡」，已治愈。有「病*性肝炎（慢性乙型）」病史，未予治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史。
个人史：生于湖南省涟源市，久居本地，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否认*物接触史。
婚育史：未婚未育。
家族史：父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。
体格检查：T40.0℃，P次/分，R26次/分，BP97/61mmHg。体型消瘦，BMI18.1kg/㎡。皮肤无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏体查正常腹部平软，无压痛反跳痛，脾肋下1横指，腹部移动性浊音阳性。双下肢无凹陷性水肿。
辅助检查：年11月11日：CRP：40.3mg/l，血常规、PCT、G实验、GM实验、结核全套、结核斑点试验、痰涂片、痰抗酸染色、痰培养、九项呼吸道感染病原体、HIV、肥达反应、外斐氏试验、血管炎3项、狼疮全套、ASO、补体、C12、甲功三项及骨髓穿刺均未见明显异常。
年11月11日胸片：
年11月20日肺部CT：
初步诊断
诊断考虑感染性疾病（社区获得性肺炎、肺结核）与肿瘤（肺癌、淋巴瘤）可能，下一步需进一步完善相关检查以明确诊断。
治疗方案
患者在社区出现发热，影像学主要为右上肺病变伴纵隔淋巴结肿大，入院时单用莫西沙星抗感染治疗，同时予以化痰及营养支持等对症支持治疗。
入院后检查
常规检查：
血常规：WBC4.1*10^9/L，HGBg/L，PLT*10^9/L，N76%↑
大小便常规正常；
血气分析（未吸氧）：pH7.47↑，pCOmmHg↓，pOmmHg，SO%；
肝功能：ALB22.6g/L↓，GLO15.6g/L↓，ALT63.7U/L↑，AST.4U/L↑，TBIL16.8umol/L↑，DBIL11.3umol/L↑；
肾功能、电解质、心肌酶、BNP正常；
凝血功能：PT22.3s↑，INR2.04↑，APTT50.4s↑。
感染相关检查：
CRP52.8mg/dl↑，ESR11mm/h，PCT0.96ng/ml，内*素0.EU/ml
G试验、GM试验阴性，新型隐球菌荚膜抗原阴性
病*全套（巨细胞病*、风疹病*、单纯疱疹病*、柯萨奇病*、EB病*、弓形虫抗体）阴性
寄生虫全套（肺吸虫、血吸虫、弓形虫、裂头蚴、脑囊虫）检查正常
PPD皮试、结核斑点试验、结核全套（结核杆菌抗体IgG、IgM，结明实验）阴性
HIV检查阴性
四次痰涂片、革兰染色、抗酸染色及痰培养均未见明显异常
三次血培养（需氧+厌氧）均阴性
肿瘤相关检查：
肿瘤标志物（CA、NSE、CEA、CA、铁蛋白、HCG、AFP、TPSA、FPSA、CA、HGH、CA）正常
自身免疫相关检查：
血管炎3项（MPO、PR3、GBM、ANCA）检查阴性
ANA、U1-nRNP抗体、抗Sm抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、Ro-52、抗Scl-70抗体、抗PM-Scl抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗sdDNA抗体均阴性；
补体C30.63g/l↓，C4正常
乙肝相关检查：
乙肝全套：表面抗原、e抗体及核心抗体阳性
HBV-DNA：4.0*10^7IU/mL↑
肝纤四项：透明质酸↑（参考值ug/L）；IV型胶原↑（参考值ug/L）；层粘连蛋白↑（参考值ug/L）；III型前胶原N端肽36↑（参考值12ug/L）
心脏彩超未见明显异常。
腹部B超：胆囊壁毛糙声像；脾大（厚51mm，肋下26mm），腹水（最深处约64mm）；前列腺稍大并囊肿声像。
腹水常规：细胞总数*10^6/L，白细胞总数35*10^6/L，单核28/35，多核7/35；
腹水生化：ADA3.5u/l，LDH57.8u/l，TP10.5g/l，ALB7.2g/l，葡萄糖8.96mmol/l，氯化物.4mmol/l；
腹水培养、AFP、CEA阴性。
11月27日支气管镜：
隆突左偏
右上后支狭窄
支气管肺泡灌洗液：见少数纤毛柱状上皮、淋巴细胞，未见恶性肿瘤细胞
支气管分泌物抗酸染色及培养阴性
肺活检+EBUS：右上叶粘膜活检、右上叶后支远端肺活检、纵膈4R组淋巴结活检
（4R组淋巴结）送检组织基本上为坏死物，少量挤压变形的细胞，切片未见结核结节。
（右上后支肺粘膜）碎组织共针尖大。镜下为粘膜组织，呈慢性炎症，较多淋巴细胞、组织细胞浸润，切片未见结核结节和癌病变。
免疫组化：CK（-），CD68（+），CD3（个别+），Ki-67(-)。
肺组织：镜下为肺组织伴少数炎细胞浸润。
治疗后复查
血常规：WBC2.14*10^9/L↓，HGBg/L，PLT14*10^9/L↓，N75.2%，L18.2%；
肝功能：ALB20.9g/L↓,GLO10.1g/L↓，ALTU/L↑，AST.6U/L↑，TBIL38.5umol/L↑，DBIL34.5umol/L↑；
感染指标：CRP23.9mg/dl↑，ESR2mm/h
凝血功能：PT20.9s↑，INR1.94↑，APTT54.0s↑。
12月4日肺部CT：
入院经治疗后患者仍持续发热，最高体温波动在38.5°C-40.0°C之间，鼻衄，白细胞、血小板较前明显下降，肝功能、凝血功能差，未发现肿瘤、结核及其他感染病原体的依据，CT见肺部病变较前进展，治疗效果不佳，考虑患者诊断为肺结核合并G-杆菌感染可能，不考虑肿瘤。且患者球蛋白低，需警惕是否有免疫缺陷可能。
完善自身免疫相关检查：
免疫球蛋白：
IgG3.08g/l↓（参考值7.26-16.8g/l）；
IgA0.43g/l↓（参考值0.69-3.82g/l）；
IgM0.24g/l↓（参考值0.63-6.77g/l）；
IgEng/ml（参考值0-.4ng/ml）。
治疗后复查：IgG2.98g/l↓，IgA0.35g/l↓，IgM0.19g/l↓
T淋巴细胞亚群：
T淋巴细胞比例87%↑（参考值55%-84%）
Ts淋巴细胞比例45%↑（参考值13%-41%）
Th淋巴细胞比例41%（参考值31%-60%）
Th细胞/Ts细胞0.91（参考值0.80-2.75）
诊断及治疗调整
发热：考虑结核可能性大，合并有G-杆菌感染，不考虑肿瘤
加异烟肼mg口服Qd、乙胺丁醇mg口服Qd抗结核治疗；美罗培南mgQ8h静滴治疗G-杆菌感染。
白细胞、血小板下降：感染，脾大、脾功能亢进
予瑞白升白细胞、输注血小板治疗。
免疫球蛋白低：体液免疫缺陷
输注丙种球蛋白mg/kg5天。
肝功能、凝血功能差：感染乙肝病*活动
恩替卡韦ug口服Qd抗病*治疗；谷胱甘肽+腺苷蛋氨酸护肝；选用肝*性小的抗结核药物；输注血浆，维生素K1静滴止血；加强营养支持治疗。
更改治疗方案后患者仍持续发热，自发性鼻腔出血，复查结果血象较前恢复，肝功能、凝血功能、免疫球蛋白较前好转，肺部病变较前吸收。
血常规：
肝功能：
感染指标：
凝血功能：
免疫球蛋白IgG8.02g/l，IgA0.4g/l↓，IgM0.25g/l↓
12月15日肺部CT：
12月11日予停用美罗培南，加用阿米卡星，并再次输注丙种球蛋白治疗。1-2日肝功能好转之后加用利福喷丁抗结核治疗。但患者仍持续发热，体温未见明显好转，复查结果如下。
血常规：
肝功能：
炎症指标：
凝血功能：
免疫球蛋白IgG11.5g/l，IgA0.39g/l↓，IgM0.32g/l↓
1月5日肺部CT：
患者已抗结核治疗1月余，治疗效果不佳，经我们积极输注血浆等治疗后，患者凝血功能较前好转，遂于1月7日行经皮肺穿刺活检，1月9日结果回报念珠菌感染可能性大，予停用所有抗结核药，加用氟康唑首日mg，后为mg静滴Qd抗真菌治疗，更改治疗4天后患者体温降至正常，后未再未出现发热。
肺组织：镜下见纤维组织增生，成团上皮样细胞及数个多核巨细胞，六胺银及PAS染色见有真菌，抗酸染色阴性，符合真菌感染，考虑念珠菌可能性大。
出院前复查
血常规：WBC3.82*10^9/L↓，HGB87g/L↓，PLT*10^9/L，N65.1%，L29.6%；
CRP6.42mg/dl，ESR10mm/h
肝功能、凝血功能正常
免疫球蛋白：IgG7.77g/l，IgA0.31g/l↓，IgM0.31g/l↓
1月19日肺部CT：
最终诊断
1、肺念珠菌病
2、低丙种球蛋白血症
3、病*性肝炎（慢性乙型）
随访：出院后患者继续服用氟康唑抗真菌治个月，嘱每月复查免疫球蛋白，必要时输注免疫球蛋白治疗。患者肺部病灶多次复查持续吸收，免疫球蛋白仍处于降低状态。
大咖解读
影像科伍玉枝教授
患者初始影像学为右上肺肿块性病变，有毛刺和凹陷征，中间有坏死，周边组织也可见坏死，纵隔淋巴结有肿大，最大的位于4R区域，结合患者临床特点，这样的情况应该把感染放在首位，复查之后患者病变较前进展，团块较前明显增大，肺内小结节也增多，且可见于胸膜下及叶间裂，考虑血播结节可能性大。血播结节暂不考虑金葡，患者病情不够凶险，血象不高，结节内空洞也少；结核也有不像的地方，进展过快且未见树芽征。需考虑其他特殊病原体感染。
对于考虑感染的占位性病变，可以考虑行MRI检查，不同的脓肿其波普表现不一样，结核脓肿可以查到脂肪峰，细菌脓肿可查到氨基酸峰，厌氧菌脓肿可见琥珀酸峰，真菌脓肿可见海藻糖糖峰，这可以用于我们诊断的鉴别。
病理科蒋谊教授
患者的第一次病理主要为坏死，没有看到癌，其主要表现为炎症反应，背景细胞为组织细胞及淋巴细胞。背景细胞对诊断有提示的作用，如果背景细胞为中性粒细胞，提示为急性感染性病变，如果背景细胞为中性粒细胞及浆细胞，提示为慢性细菌感染性病变。如果背景细胞为嗜酸性粒细胞，那可能为寄生虫感染。
这个病人其病理背景细胞主要为组织细胞及浆细胞，其可能诊断有以下三种情况：一是结核，二是真菌感染，三是尘肺或者矽肺。患者第二次活检我们可以看到很多紫红色的小圆圈，我可以肯定那是真菌感染，小圆圈是它的孢子。关于真菌的病理形态，如果都是菌丝，那就是放线菌，如果以菌丝为主，孢子为辅，那就是毛霉菌或曲霉菌。而以孢子为主，很少看到菌丝的，一般是白色念珠菌或者新型隐球菌。而这个病人，其新型隐球菌荚膜抗原是阴性，且新型隐球菌其荚膜后，染色后紫红色圆圈的壁也会更厚一些，因此，这个病理片子肯定为真菌，白色念珠菌的可能性大。病理活检两次出入大，考虑取材部位及深度有关系，有一定的偶然性。
呼吸与危重症医学科罗红教授
这是一个长程发热伴有右上肺病变，大家达成一致就是这个肺部病变与发热是息息相关的，并且感染性的疾病可能性大，但没有明确的病原学。肺活检看到的是大量的坏死组织，也无明确指向。其他的特点就是年轻、炎症指标除了CRP、PCT稍高外，余正常，有乙肝病史、抗炎效果欠佳。按常见病多发病出发，还是会想到肺结核，一个是他年轻，二是右上肺病变，三活检坏死为主。虽外院抗结核治疗，但断续断续，疗程不足。所以我们给他又抗结核治疗了。
另外，患者高热一直住院治疗，为了加强革兰氏阴性菌治疗加用了美平。还有一点就是要